優秀作文|二甲醫院工作總結(熱門十八篇)

二甲醫院工作總結(熱門十八篇)。

第一篇 二甲醫院工作總結

一，讀字

二，讀詞

三，讀段

四，自我發揮3分鐘

考試內容分四大題：共100分。

一、單音節字100個

二、詞組50個

三、給一篇文章讓你讀，文章都是《普通話等級考試測試》里面的文章，說白了，好多都是以前學過的文章。書里面一共有30篇，但你不一定抽到哪一篇。

四、自由說話3分鐘。兩個話題，隨便選一個。

普通話的考試技巧

說話是四項測試內容中難度最大的一項。對于母語是方言的應試人來說，說話時既要表達流暢，又要語音標準，的確不易。建議注意下列幾點：

1.避免方音，力求規范。

要在平時多下功夫，盡可能用普通話交談，在不斷實踐中提高發音水平，減輕方音影響，同時糾正方言中的用詞和語法習慣。

2.統觀話題，把握類型。

50道說話題目多和日常生活有關，不外乎敘事、記人、議論、說明等體式。在練習中將話題分為幾大類，內容相當的可以互相通用，這樣有目的地準備十多篇話稿，將會起到事半功倍的效果。

3.精選題材，善用短句。

選材時，應選取自己非常熟悉且不會引起情感起伏太大的題材。因為此題重點是測查普通話語音面貌，如果說話時忽悲忽喜，情感大起大落，往往會因情緒激動而影響表達的流暢和語音的標準度。另外，說話時要盡量避免使用長句，因為在口語中，無論說話人還是聽話人都不容易非常準確地發出或接收長句信息，句子太長，容易聽頭不知尾或聽尾忘了頭。

4.注意篇幅，算準時間。

說話題要求講足3分鐘，我們可以據此來確定話稿的篇幅;一般講話速度為每分鐘170-230字，因此話稿為五六百字比較合適。對于口語水平較高的人來說，我們建議只寫提綱，練習時圍繞提綱敘說：而口語水平較差者，我們提倡將話稿按規范的普通話口語表達習慣寫好成文，然后反復練說。

機考普通話考試技巧

1.把握好時間

普通話考試都是有時間限制的，要充分利用時間，怎樣在規定的時間內，把字詞，詞語，短文，還有說話說的自然清晰這是非常重要的。而為了能夠利用好時間，為了能夠最大的發揮自己，必須要在考試前多多練習。

2.區別好聲韻母的發音，聲調的變化，兒化音的發音

這個是普通話考試的第一，二部分，為了能夠順利的拿到分數，需要找一些詞語來練習，注意，避免兒化音。普通話考試技巧有哪些?比如說創舉、宣傳、記者、錄音、統一、稿件、領會、每天、廣西、并且、解說、漢語、飛機、統治、嚴格、沖鋒......

3.從大綱中練習朗讀文章

考試從《測試大綱》第五部分朗讀材料(1-60號)中任選，分數以每篇材料的前400字(不包括標點)做累積計算，你需要提前把選定的材料大致的朗讀一遍，但要注意字詞，語速，這樣到考試時基本上不會有太大的問題。

4.平時多用普通話交流

考試的最后一部分是沒有文字憑借的，一旦抽中了某個話題，你需要說不少與三分種的內容，而為了應對這種情況，就要在平時和朋友，同學，陌生人多用普通話交流，以提高你用普通話應變的能力。

其實小技巧什么的只是取巧，真正要做的應該是平時多練，考試時調整好心態，這才是最為關鍵的。

第二篇 二甲醫院工作總結

思想大解放、能力大提升、工作大見效

門診部二甲復評實施方案

今年，是我院二級甲等醫院復評的一年，門診部在院領導帶領前往XXXX醫院參觀學習綜合醫院等級復評工作。

通過參觀學習，我深深感覺到自身的差距和不足，體會如下：1、兩個上級醫院門診部明亮、整潔，一切以病人為中心。標識標牌統一，指引路標清晰，各項警示牌、禁煙標志等合理、醒目。

2、各項規章制度健全，實用性和操作性強，特別是核心制度落實到位；搶救用品擺放合理、容易取放。

3、為了減少病人排隊時間，合理安排導診人員，充足的人員配置，避免門診部“三短一長現象”；

4、每個職工明確并遵守自己的崗位職責和操作流程；

5、門診部主任熟練掌握和運用管理工具，通過pDCA檢查、評價、整改、追蹤，實現了醫療服務質量的持續改進，種文字記錄資料統一、規范和完善；做到管理有痕跡、有成效。

通過參觀學習，我們開闊了視野，領略了該院的管理水平及風采，對二甲醫院復評任務標準有了更深入的理解，并通過學習市委相關文件要求開展“思想大解放、能力大提升、工作見成效”的大討論活動，我對以后的工作有了更清晰的思路，目前我科存在問題：

一、門診管理方面存在問題：1、門診部各科室標示、標牌，防滑等警示牌欠缺或不醒目。無門診樓層示意圖，病人找不到科室。我院患者多數來自折西地區，沒有導醫指引時，對就診流程不熟悉，不知道要掛號，掛了號不知道去哪里，開了檢查單不知道去哪里檢查，檢查完了不知道找醫生完善治療。化驗室牌子、門診婦產科牌子不醒目，無指示牌，病人找不到。心電圖室牌子的掛在值班室，每次病人按指示牌找不到醫生。2、缺少專門的導醫疏導、分流患者，導致排隊長、掛號窗口擁堵。掛號、收費排隊時間長，與住院部共用窗口，大多數醫院門診管理出現的“三長一短”現象，在我院也有發生。病人“掛號排隊長、就診排隊長、繳費時間長、看病時間短”。3、門診管理人員管理時間缺乏，幾家上級醫院的門診主任、護士長除了上業務班另外每周固定3天管理班，管理班用于高峰期在門診大廳幫助患者、分流引導患者以及日常管理工作。而目前我院暫無專門管理時間，主任、護士長在科室上業務班，門診投訴只能直接反應到院領導處。4、不能按照二甲標準做到一個病人一個ID,給患者隨訪造成很多困難。

二、門診各診室存在問題：

1.部分科室尤其門診外科長期無人坐診，造成病人的流失和病人的投訴。2.門診病歷不完善，沒有做到及時書寫。3.沒有完全做到手衛生，“一人一消”。

三、門診護理部門存在問題缺少便民措施，輪椅、紙杯、充電器……等。二樓缺少搶救設備，如遇就診患者發生意外無法及時給與救治。

根據學習后1、制定門診部二甲醫院復評實施方案、各階段工作安排和工作要求；2、合理優化我院門診部排隊時間長的問題，具體措施如下：向院部申請銀行卡刷卡業務，避免患者排隊到了窗口，現金不足的情況；高峰期盡量分流患者，避免星期一患者堆積現象；申請增加人員，增加窗口，緩解排隊現象。

3、對精準扶貧患者做到免掛號診療，解決患者因貧困無錢就醫的困境。

4、在院領導、創建辦指導下，對照標準，持續整改，不斷完善，體現持續改進，爭取圓滿完成順復評任務。

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xx-3-25

第三篇 二甲醫院工作總結

1、復審時間：（待定）

2、二甲領導小組成員會議（醫院領導、職能科室、各科室主任護士長、科室負責人）

4、全院動員大會議程：會議時間：2017-3-22下午2：:30 ； 主持人：呂院長

（1）院長動員講話

（2）梁劍鋒：全院各科評審項目任務具體要求； 評審程序安排：（待聯系再定）

（一）相關匯報資料：

1、二甲復審整改工作匯報材料、幻燈片匯報材料、醫院簡介。

2、全院基本統計數據

3、永壽縣人民醫院《醫院等級復審申請書》

4、二甲復審整改《自評報告》

5、二級綜合醫院基本指標

6、臨時打印評審組工作人員評審工作資料文件及表格

（二）復審及接待工作小組：

管理組：張振平、楊利、劉永平、候參軍（院辦 人力、信息 防保 財務 總務 保衛 督查）

醫療組：樊斌科、王根能、樊永華、閆淑珍、醫技組：張曉文、張曉剛 護理組：馬亞平、李哲、張靜宜 院感組：柴成英、楊靜 藥械組：仇高峰、孫楠

會務組：張振平楊利 梁劍鋒 任鵬、辦公室人員（會務、資料、攝像、接待、食宿）

各組協調聯系及評審組工作聯絡：張院長、梁劍鋒 趙濤 各組組長及工作人員職責：

1、做好專家服務及工作向導；

2、主動向專家介紹科室科室主任和相關醫護人員；

3、及時聯系檢查檢查中需要配合的相關科室；

4、詳細記錄檢查過程中存在的每個問題以及專家建議和意見。

第四篇 二甲醫院工作總結

自從20xx年7月周院長動員全院開始迎接二甲醫院評審團以來，我們急診科就開始積極應對，以萬分飽滿的熱情投入到評審工作中，嚴格以二甲的要求來規范我們的日常工作，盡自己的最大力量投入到全院的建設中，加班加點，通過大家的努力，最終于今年10月二甲評審全面通過，在分享喜悅的同時，回想二甲評審工作的點滴，感觸頗多。

通過二甲評審對于我們來說，既是機遇已是挑戰，既激動又迷茫，創建二級甲等醫院是我們幾代人的夢想，是前輩們未完成的夙愿，已是我院跨域式發展的必然要求，已是全縣學習、復制二甲資料，又多次請遵義醫學院附院、地區醫院的專家來院親自指導、并提出寶貴的整改意見，正是這樣一點點的積累，我們有了創建二甲的框架，使單純的.創建二甲標準指南豐富、充實起來，為我們每一位職工指明了創建資料的方向，從迷茫中解脫出來，曉得要什么、該做什么。

在這歸檔，以前好的方面繼續發揚，不好的方面我們積極改進。

在急診科內部首先我們從每一位人員的思想意識開始抓起，在科內開二甲創等專題會，給大家宣傳二甲的重要意義，讓大家意識到上二甲不光是院方的事情，是我們每一個在院職工的事情，上不上二甲牽扯到我們每一個人的利益，上二甲是我們每一個人必要職責和榮譽，人人都是二甲的參與者，人人都是二甲的評審員，創建過程是一個不斷超越自我、發展自我的過程，經過鼓動，我們急診科的每一個人都把自己的熱情釋放了出來，創等熱情空前高漲，大家恨不得一天有沒有懈怠、沒有抱怨，只有大家的努力、勤奮、沒日沒夜的玩命工作，在平時的工作中更加認真細心，深刻領會周院長的熱愛自己就是熱愛醫院，熱愛患者;對自己負責就是對醫院負責，對患者負責，在困乏時想到領導那忙碌的背影、那催人上進的話語時，困意到了九霄云外去了。

其次我們從各項規章制度做起，制度是規范工作人員的最好措施，我們努力完善各項規章制度。以前有的再繼續改進，沒有的我們馬上從頭做起。經過我們的努力，創建、規范了病人檢查陪護制度、不規范的制度，現急診科各項規章制度、各項職責已完善。制度有了，創建二甲的資料有了，可我們還是感覺差點什么，總覺得工作作風與工作態度與創等前沒什么兩樣，我們又陷入了迷茫，在關鍵時刻，我們的李院長一語道破天機，把我們從迷茫中解脫出來，將二甲評審標準轉化為我們的工作習慣，是啊，多么精辟的一句話啊，這句話導出了二甲評審工作的現實意義，已是二甲評審工作的精髓所在，你只要將標準形成一種習慣，潛移默化到骨子里，舉手投足間盡顯規范，還有什么創不過的，什么規范醫療行為，確保醫療質量和醫療安全，爆炸患者的合法權利，那不就是在完成工作的同時就已實現了嗎，還用得著刻意去追求嗎。

資料齊了，醫療行為規范了，一齊都在緊張而有條不紊的進行中，我們翹首盼望著評審團的到來。來檢閱、指導、鞭策我們這群生龍活虎的群體。

第五篇 二甲醫院工作總結

二甲復審工作總結

一年一度的二甲復審工作已經圓滿結束，回顧這一段時間的工作，讓我感慨頗多。在這次復審工作中，我不僅深刻領略到了復審工作的重要性和復雜性，更感受到了團隊合作的力量以及自身的成長和進步。下面就讓我來詳細總結一下這次二甲復審工作的經驗和收獲吧。

本次二甲復審工作的準備工作是非常繁重的。在復審開始前，我們就需要對所有的復審材料進行逐一審核，并且對問題和疑點進行梳理和核實。在這個階段，我們需要密切合作，相互協作，確保每一個問題都能夠得到圓滿解決。同時，在準備階段，我們還要分工明確，制定詳細的工作計劃和時間表，以確保工作的高效性和準確性。經過有條不紊地準備工作，我們準備充分、信心滿滿地迎接復審工作的到來。

本次二甲復審工作中，我們注重團隊合作，凝聚共識，密切配合。在復審過程中，我們每個人都盡職盡責，各司其職，共同努力，為保障復審工作的順利進行付出了最大的努力。在復審過程中，我們之間密切合作，相互協助，做到了心手相連，互相支持。通過團隊合作，我們成功地完成了各項復審任務，圓滿地實現了本次復審工作的目標。

本次二甲復審工作中，我也收獲了很多。在這次復審工作中，我不僅提高了自己的綜合素質和專業技能，更鍛煉了自己的應變能力和團隊協作意識。通過這次復審工作，我學會了主動溝通，善于傾聽，勇于承擔責任，敢于挑戰自我。在這個過程中，我也結識了許多優秀的同事，互相學習，共同進步。這一次二甲復審工作，不僅讓我更加深刻地理解了復審工作的重要性和價值，更讓我對自己的職業生涯有了更清晰的規劃和定位。

我要感謝所有在本次二甲復審工作中給予我支持和幫助的人，是你們的辛勤付出和無私奉獻，使得本次復審工作得以順利進行并取得圓滿成功。在這個過程中，我深刻感受到了團隊合作的力量，明白了在團結協作的基礎上，我們能夠攻克難關，取得更大的成就。感謝每一位與我共同奮斗的同事，讓我們攜手為更美好的明天努力奮斗！

通過這次二甲復審工作的總結，我不僅更加深刻地認識了復審工作的核心價值和要求，更明白了團隊合作的重要性和存在的意義。我相信，在今后的工作中，我會繼續努力學習，與同事們團結合作，為公司的發展和復審工作的順利進行做出更大的貢獻。讓我們攜手并進，共同努力，共同成長！

第六篇 二甲醫院工作總結

普通話測試，本應該在學校就參加一次考試一直沒有落實。直到準備實現小時夢想成為一名老師，才想起來普通話還沒有考。一直以為普通話會說就行了，其實在考試復習時候才發現平時說很多詞語都認不正確。說好普通話，走遍全國都不怕！下面是小編整理的`普通話二甲應試技巧，希望對你有所幫助！

首先，你需要在網上報名。

當然，社會人士一般一年要兩次報名時間，一次是三月份，一次是九月份。根據個地方不同，因此要留心網上報名時間。在大學里報名次數可能會多些，但是大學一般不接受社會人士報名。小編試過哦！

接下來就是準備階段了。

伊伊本人在網上購買了普通話考試教程。視屏講解還是好一些，自己慢慢看書不知道哪是重點和難點，還有考試中需要特別注意東西。個人覺得視屏教程還是有必要。

在網上搜索題目。

普通話考試題目是固定，只是不確定自己到時會抽中哪一套題，在網上搜素題目然后平時沒事就拿出來讀一讀。特別是n和l分不清同學，在平時一定要注意聯系。

第一題，100個漢字，限時3.5分鐘。

第二題，50個詞語，限時2.5分鐘。

關于考試中第三題，文章朗讀（限時4分鐘）。

將所有文章，其實也就是60篇讀通順。考試很有幫助。至少要熟悉考試時候要讀內容，不至于臨場還沒見過那60篇文章中某一篇吧。

最后一題，口頭作文（要求要說滿3分鐘）。

首先可以在網上找到30個題目是什么，然后找一些范文看看。了解一些考試題目范圍和要求。

口頭作文準備。

一定要將口頭作文下下來，用自己話寫。不要背誦網上范文，老師可以看到網上范文，其他考生也可以看到網上范文，一次要自己寫。自己寫話一定要寫口語話，不要使用書面語。

寫完要讀寫算下時間，伊伊就是沒有算時間控制語速所以考試成績不是很高，勉強通過二甲。

注意事項

提前充分準備，才能打勝仗。

考試時不要緊張。

大部分地區已實行機考，要注意考試注意事項。

報名時候上傳照片一定要是證件照，伊伊在報名審核時發現好多人用是自己自拍照，不合格又錯過一次考試機會啊。

第七篇 二甲醫院工作總結

近期，本醫院進行了一次復審工作，以期進一步提高醫院的工作質量和服務水平。經過全體工作人員的共同努力和團結拼搏，本次復審工作取得了圓滿成功。在此，我將對本次復審工作進行詳細總結。

一、準備工作的精心籌劃

復審工作是一項艱巨且細致的工作，需要全體員工的通力合作。為了確保復審工作的順利進行，我們提前制定了詳細的計劃和安排。首先，成立了一個復審小組，負責籌劃和組織工作。小組成員根據各自的工作內容，制定了相應的工作計劃和時間表，并定期召開例會進行溝通和協商。其次，通過對之前的復審工作進行反饋和總結，我們對本次工作進行了經驗借鑒和教訓吸取，確保在實際操作中不再犯同樣的錯誤。最后，我們精心準備了必要的材料和報告，并進行了前期培訓，以確保全體員工對復審工作內容和要求有清晰的認識。

二、全員合作的積極參與

本次復審工作注重全員參與，每個醫院成員都發揮了自己的專業優勢和能力。在復審開始之前，我們組織了一次全員培訓，使每個人都掌握了復審工作的流程和要求。接著，我們按照計劃，分工合作，各司其職。醫生、護士、行政人員、技術人員等各部門密切協作，相互配合，形成了一個緊密團結的集體。大家不惜加班加點，盡心盡力地完成手頭的工作，保證了復審工作的順利進行。

三、真實客觀的工作態度

在復審工作中，我們始終抱著真實客觀的態度，力求做到公正公平。在收集材料和資料、整理數據和信息的過程中，我們嚴格遵守規范和制度。針對自身的弱點和不足，我們勇于正視和糾正，力求改進和進步。與此同時，我們也對優點和亮點予以肯定和表彰，以激勵全體員工進一步發展和壯大。

四、以反饋為契機的進一步完善

復審工作的最終目的是為了推動醫院的發展和完善。本次復審工作為我們揭示了許多問題和不足，我們將以此為契機，進一步完善醫院的管理和服務。我們將聚焦重點問題，提出相應的改進措施，并進行跟蹤和落實。同時，我們也將召開總結會議，邀請專家參與，聽取他們的意見和建議，并加以吸納和采納。

通過本次復審工作，我們深刻認識到復審工作的重要性，更明確了醫院未來的發展目標和路線。我們將以此為動力，繼續努力，不斷完善自己，提升服務質量和醫療水平，努力實現醫院向更高層次的發展。

綜上所述，本次復審工作取得了階段性的成功，但我們也意識到還有很多需要改進和提高的地方。我們相信，在全體員工的共同努力下，我們的醫院一定能夠不斷發展壯大，為患者提供更加優質的醫療服務。

第八篇 二甲醫院工作總結

第九篇 二甲醫院工作總結

近日，我參與了學校舉辦的二甲復審，這是我大學生活中的一次重要經歷。這次復審，既是對我們一學期所學知識的檢驗，也是對我們思維能力和表達能力的考驗。在這次復審中，我深刻感受到了自己的不足之處，同時也獲得了許多寶貴的經驗和教訓。

復審是對我們所學知識的一次檢驗，我們需要面對許多的問題，需要通過自己的思考和分析，給出合理且具體的回答。在這個過程中，我明顯感覺到了自己在知識儲備方面的不足。很多考題雖然我有一定的了解，但是卻不能準確地表達出來。這意味著我還需要更加深入地學習和掌握課程知識，提高自己的專業能力。

另外，思維能力和表達能力在復審中也顯得非常重要。復審不僅僅是考察我們的知識水平，更重要的是考察我們的思維方式和思考問題的能力。在回答問題的時候，我們不僅要準確地表達自己的觀點，更要能夠對問題進行充分而深入的思考。這就要求我們具備較高的邏輯思維能力和批判性思維能力。而我在這方面的不足也是不言而喻的。很多時候，我在回答問題時會比較亂，沒有明確的條理和邏輯，這就導致了回答的內容顯得雜亂和不足以令人信服。這告訴我，我需要在這方面加強訓練，提高自己的思維和表達能力。

通過這次復審，我也學到了一些寶貴的經驗和教訓。我意識到自己要做好充分的準備工作。復審之前，我花了很多時間復習課本和資料，但是卻沒有充分地理解和吸收。所以，我要反思自己的學習方法，調整學習計劃，提高學習效率。我要更加注重對細節的把握。在復審中，我發現很多問題都是針對細節展開的，如果我沒有對知識點進行深入的了解和研究，就會很難回答出問題。所以，我需要在日常學習中注重細節，注意細致觀察和思考。我也意識到了培養批判性思維的重要性。復審中，有些問題需要我們運用批判性思維去思考和分析，而我在這方面還有很大的提升空間。所以，我要多參加一些與課程相關的討論和交流，鍛煉自己的批判性思維能力。

小編認為，二甲復審對我來說是一次重要的經歷。從這次經歷中，我認識到了自己在知識儲備和思維能力上的不足，也汲取了許多寶貴的經驗和教訓。我會以此為契機，進一步提高自己的學習水平和思考能力，為未來的學習和發展打好堅實的基礎。

第十篇 二甲醫院工作總結

20xx年x月x日是載入xxxxx醫院史冊的重大日子，是xxxx醫院開拓進取、騰飛發展的又一個里程碑，在這一天xxxx醫院通過了省衛生廳專家組的三級甲等醫院評審驗收，晉級為三級甲等醫院。省衛生廳領導宣布結果后全院職工一片歡騰，在xxx院長為首的院領導班子的領導下，xxxx醫院實現了x年x個大跨越，實現了xxxx醫院幾代人的夢想！回顧創建歷程，灑下了全院職工的辛勤汗水，涌現出許多感人事跡。

在我院晉升三級甲等醫院的過程中，我們重癥醫學科全體醫護人員發揚了不怕苦、不怕累的'精神，團結協作，堅守工作崗位，以實際行動圓滿完成了醫院交給的各項創建任務，為我院順利晉升三級甲等醫院做出了自己的貢獻！

首先是思想上重視，我科室成立了創建小組，對創建活動的意義及院領導的精神進行積極宣傳，使科室每個人都明白創建三甲醫院的重要性，創建成功就會迎來我院一個偉大的新的時代，創建失敗我們就是醫院的罪人。由于我院ICU建設較早，當時新標準尚未出臺，建成后有些不符合新標準的布局已難以改動，加之我院因財力等多種因素ICU的設備尚未完全配齊，硬件上可能會失分，科室的創建工作小組認真組織實施創建工作計劃，認真學習《評審標準》，對照《評審標準》，緊密結合醫療、護理工作實際，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人，力爭做到軟件上不失分?？剖覄摻ㄐ〗M按照《評審標準》要求，首先進一步規范、完善各類資料，針對每條標準都有原始資料做支撐，做好創建匯報材料的準備。尤其是護理小組，護理文件近年來更新快，文件量大，在護士長xxx的帶領下，護理小組加班加點，犧牲了很多休息時間，將文件整理工作高質量按時完成。醫療組對照相關醫院創建經驗，重點將14項?？乒ぷ髦贫冉∪?。通過努力，在評審時專家認為ICU資料、醫療文獻、各項醫療管理制度及專科相關工作制度健全，對此提出了表揚。科室創建小組按照《評審標準》要求，做好醫療質量、安全及科室管理工作。我們把醫療質量放在首位，認真執行各項規章制度及技術操作常規，保證醫療質量。對我科室運行病歷及評審要求考核的已在病案室病歷進行嚴格管理，對醫療文書書寫質量缺陷進行監控，不斷提高病歷質量。認真執行與病人及其家屬談話制度，病情及時與患者及其家屬溝通，避免醫療糾紛。創建階段嚴格執行勞動紀律，取消所有的公休假及不必要的事假，各項規章制度一旦違反有相應的處罰措施，使科室創建三甲工作緊張有序、保證質量。

院內感染控制是ICU檢查的重點，因目前ICU布局已難以改變，我們將重點放在院內感染控制制度上，我們要求所有醫護人員對ICU院內感染控制制度做到基本掌握，知道院內感染控制流程及注意事項，熟練掌握七步洗手法，對可能涉及的多重耐藥菌感染知識反復培訓，對院內感染控制知識經常提問考核，隨時抽查，最終做到了在評審時院內感染控制方面軟件上未失分。

對于評審時可能會考核的基本知識及操作技能，我們科室作了認真細致的準備。醫療組分別有人重點掌握基礎知識、操作技能，經常進行自我考核。護理組護士長xxx將護士們分為幾個小組，在每人都對基本知識和操作技能進行掌握的同時，各個小組都有重點掌握內容以備評審時考核，每日對護士進行培訓考核，使大家始終保持良好的迎檢狀態，在評審時表現讓評審專家十分滿意，對護理部xxx主任說道：“你們護士表現太好了！”

經過x天緊張的評審工作，我院順利通過了三級甲等醫院的評審，光榮晉級三級甲等醫院行列，我們重癥醫學科也順利通過了專家的審核，在對我科室的評價反饋中，專家提出如下意見：值得肯定的亮點：

1、ICU資料、醫療文獻、各項醫療管理制度及?？葡嚓P工作制度健全。

2、ICU總體布局、流程、設置基本符合評審標準。

3、ICU人員資質、梯隊建設基本合理。

4、ICU醫療操作技能及設備配置基本達標。

尚需進一步加強有以下幾點：

1、ICU布局需要進一步規范。

2、ICU護士及醫生配置欠少。

尚需進一步加強的幾點其中xxxx需要需要我們科室不斷地提高自身水平，更加積極的收治病人，使xxxx。其他幾條尚需醫院根據實際情況逐漸幫助我們解決，以使我們真正符合三級甲等醫院的重癥醫學科條件，進一步提高技術水平，更好的為廣大患者服務，去創造xxxx醫院更加輝煌燦爛的明天！

第十一篇 二甲醫院工作總結

為了迎接蚌埠市二級等級醫院復審工作，我院近期開展了二甲復審自評活動，檢查了心內、內一、內二、兒科等病區，總結出一些問題，現羅列如下：

心內病區：

1、交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的`情況；

2、危急值、醫療安全（不良）事件登記、上報不完善；

3、病歷討論本的討論時間有差錯，另討論要登記匯總；

4、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

5、臨床路徑入住率不足；

6、醫療質量管理與持續改進記錄本不完善；

7、病歷：622床，住院號（2500），史德之，手術記錄無上級醫師簽字；PCI術后原則上不用抗生素，如果醫囑上體現加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；

8、首次病程錄中病情評估體現不足；

9、病情告知缺乏（一般藥物的不良反應、病情變化、進展等）告知家屬不足，未在病程中體現；

10、病歷中病程缺少上級醫師查房記錄、簽字不及時，院感調查表填寫不及時等；

11、病歷中化驗單抬頭標識、日期等填寫不規范。

內二病區：

1、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、首次病程錄中病情評估體現不足；

4、危急值報告登記本登記不足、未上報醫務科、未及時處理（在醫囑、病程中體現）；

5、內二病區羅井書同志醫師資格不確定，涉嫌非法行醫；

6、病歷：①信吉蘭，住院號（2696）②蔣登云，住院號（2730），2月19日入院，28日檢查時，入院9天，病程中無上級醫師查房及簽字；

7、科室工作人員個人檔案資料不完善；

8、不良事件登記簿未完善；

9、轉科記錄本未完善（全院性）。

內一病區：

1、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、科室內培訓材料不完善，應有人員簽到本及考核內容等；

4、科室工作人員個人檔案資料不完善；

5、病歷書寫不規范，缺少上級醫師查房及簽字（上級醫師查房應有病情評估、下一步的診療方案等）；

6、不良事件登記簿未完善；

7、首次病程錄中病情評估體現不足；

8、病歷中院感調查表未及時填寫。

兒科病區：

1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

2、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

3、首次病程錄中病情評估體現不足；

4、病歷書寫不規范，缺少上級醫師查房及簽字（上級醫師查房應有病情評估、下一步的診療方案等）；

5、病歷中院感調查表未及時填寫。

針對上述問題和不足，院職能科室加強監督檢查。

第十二篇 二甲醫院工作總結

發揮中西醫結合特色優勢，提高中西醫結合臨床療效。

奮戰300天，二甲夢會圓。

加強醫院中醫藥文化建設，體現中醫藥文化的理念、思維和價值觀念！

在創建二甲的路上，留下你我的足跡。

迎著風，勇敢向前；攜起手，共創二甲。

醫院是我們的家，醫院的榮辱與我息息相關。

全心全意創二甲，一心一意謀發展。

加強中西醫結合內涵建設，發揮中西醫結合特色優勢。

只要你我都盡心，創建二甲必然行。

服務病患，爭創“二甲”。

卯足干勁，再接再厲，勇奪“二甲”。

二級醫院復審我今天做了什么？明天還要完成哪些工作？

二甲目標困難大，創建要靠你我他。

醫院院訓：博精醫技 誠信立德！

緊急行動、腳踏實地、扎扎實實、取得三級醫院復審的優秀成績。

二甲評審在眼前，只爭朝夕在創建。

**協力、鼓足干勁、全力迎接“二甲醫院”復審！

從一點一滴、一章一節的細節開始，不放過0.1分的丟失。

創建“二甲”醫院，你我共同參與。

全院職工必須儀表端莊、語言規范，體現中醫藥文化的特點禮儀。

追趕新高度，鑄就新輝煌。

每做好一件小事，你都在為創二甲添磚加瓦。

舉全院之力，確保創建成功。

以“二甲”復審為契機，加強醫院內涵建設，持續提高醫療質量。

緊急行動、腳踏實地、扎扎實實、取得二級醫院復審的優秀成績。

爭創“二甲”，病歷先行。

**協力、鼓足干勁、全力迎接“二甲”醫院復審。

制定和掌握常見病及優勢病種的中醫臨床路徑和中醫診療方案，不斷完善和改進。

與醫院共奮進，做榮耀的中醫人。

取信于民，造福于民，爭創“二甲”醫院。

服務病人重在態度，爭創“二甲”重在行動。

創建連著你我他，眾手澆開“二甲”花。

緊鑼密鼓來籌劃 ，眾志成城創“二甲”。

湖北省重點?？啤叨t院骨傷科。

創“二甲”是每一個人的事，重在全院參與。

全院上下齊努力，圓滿完成二級醫院復審工作。

第十三篇 二甲醫院工作總結

院總支書記、院長：***

同志們：

今天在這里召開“二甲”復審動員大會，我認為非常及時，也很有必要。迎接“二甲”復審工作將作為我院近期的首要任務來抓，重中之重，全院干部職工要齊心協力、眾志成城、全身心地投入到復審工作中來。下面，我就“二甲”復審工作提以下三點意見：

一、充分認識復審工作的緊迫性、重要性和必要性，營造全院參與的良好氛圍。

1、迫在眉睫，時不我待。今年的“二甲”復審，廣德縣醫院和宿松縣醫院直接由省廳復審，接到通知后，我院立即成立復審工作領導組，8月初，此項工作在我院全面啟動，隨后院領導責成7人小組成員緊鑼密鼓地進行資料統計工作，10月底將進行評審驗收，時間非常緊，全體職工必須增加緊迫感，利用1個多月的時間進行準備，容不得絲毫懈怠。

2、擔當重任，完成使命。醫院評審是強化醫院管理的一個有效途徑，它能促進醫療工作規范化運作，促進醫療服務質量不斷提高，促進醫療資源合理配置，促進醫德醫風不斷好轉，最終使人民群眾得到滿意的醫療服務，為構建和諧的醫患關系提供保證。

二、理清重點難點，堅決打好復審攻堅仗。針對目前的現狀，我覺得用“快、準、狠、細、活”五個字來描述比較準確?！翱臁?，就是要以最快的速度迅速投入到復審準備工作中來?！皽省?，就是對照標準，找準差距，制定措施?！昂荨保褪菍Υu審工作要下狠功夫；對待檢查考核結果，要獎懲分明?！凹殹?，就是要從細節做起，將復審工作做細、做實、做嚴、分分必爭。“活”，就是熟記標準，與實際工作有機結合，靈活運用、想方設法在難得分的項目上爭取得分。

三、統一思想，加強領導，落實責任，全力以赴，確保復審工作取得好效果。

1、統一思想，激發熱情，在全院掀起備戰“二甲”復審的熱潮。要充分利用科室早會、交接班、宣傳欄、宣傳標語等多種形式，大力宣傳“二甲”復審的宗旨、活動內容、目標和成效，使全院職工充分認識開展這項活動的重大意義，增強責任感和緊迫感，努力營造“人人參與、高效務實、勇于奉獻”的氛圍，激發職工備戰熱情，克服麻痹應付思想，樹立良好的工作作風，扎實推進活動的開展。

2、對照標準，逐步分解，確保復審工作扎實有效。復審工作小組成員要對照評審標準，認真梳理、查找不足，以問題為著力點，逐一細化分解，明確工作內容、責任領導、責任科室、責任人員及完成時限。醫院管理人員和醫療技術人員要嚴格按照復審小組的安排，對照標準，找差距、抓整改，有序推進，一級保一級，形成職工?？剖?、科室保醫院的格局，全員全方位地備戰復審。

3、建立機制，強化執行，順利推進復審工作。各科室針對查找出的問題，登記匯總，集中研究解決，對工作中困難和難點問題，要及時與相關部門溝通，復審工作小組成員要定期召開專題會議，對相關問題進行研究和布置，做到“四有”，即有問題、有登記、有措施、有落實。備戰復審工作實行科主任負責制，具體負責本科室內部迎評工作的組織和落實；全院建立聯動機制，職能部門要拿出前所未有的工作熱情，深入一線，適時檢查科室人員對評審活動有哪些疑惑，有哪些精神把握不準，及時跟進指導，各科室要定期向復審工作小組匯報工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音，認真執行考核制度，對在活動中開展不順、措施不力、落實不到位、考核不達標的科室或部門，建立責任追究制，與獎懲掛鉤。

4、通力協作，倡導配合，求得復審工作整體功效。評審工作是一個龐大的系統工程，涉及到醫院的方方面面，不是哪一個部門、哪幾個人的事，全院上下要牢固樹立“一盤棋”的思想，講團結，講奉獻，顧大局，各司其職，各盡其責。群策群力。形成強大的工作合力。同時，要在準確理解和把握評審標準的基礎上，分類完善，確保在管理制度、行為規范、硬件建設等方面做到不漏、不缺，遇到困難不回避、不退讓，要抓典型，強化醫務人員重點加強對各項醫療核心制度的學習和落實，做到人人知曉、人人達標。

5、統籌兼顧，妥善處理好復審工作和日常醫療服務工作的關系。要做到兩不誤、兩促進，廣大黨員干部要充分發揮好先鋒模范作用，不僅要把大家的思想統一到一個口令、一個口號上來，心往一處想、勁往一處使，使大家始終保持昂揚向上、拼搏進取、奮發有為的精神狀態，攻堅克難，促進復審目標的勝利實現。

同志們，“二甲”復審工作是我院當前工作的重中之重，事關醫院的長遠利益、事關職工的切實利益、事關群眾的健康福祉；復審工作將進一步加強我院的內涵建設、進一步提升服務能力、進一步增強醫院的綜合競爭實力；復審工作將使醫院在管理與服務、醫療質量與安全等方面能更上一個新的臺階，能為老百姓帶來更優質的醫療服務。在接下來的工作中，我們一定要全身心地投入到這項工作中，在總體要求上做到全院動員，人人參與；在具體工作上做到集全體之智慧，舉全院之能力，使醫院各方面工作，能夠達到一個新境界，躍上一個新臺階。

謝謝大家！

第十四篇 二甲醫院工作總結

目 錄

第一章 全院員工應掌握的內容...........................第一節 醫院等級評審相關政策..........................第二節 如何迎檢......................................第三節 重要應急處理..................................第二章 醫療管理.......................................第一節 醫療法律法規..................................第二節 醫療質量核心制度.............................第三節 醫療安全.....................................第四節 醫療質量管理相關知識.........................第五節 醫院感染管理相關知識.........................第六節 醫保管理應知應會.............................第七節 醫院價格管理應知應會.........................第八節 傳染病知識應知應會...........................第九節 藥事管理應知應會.............................第三章 其他重點了解..................................第四章 模擬檢查重要事項..............................第一節 模擬三級查房.................................第二節 模擬考核.....................................第三節 其他相關科室應知應會目錄.....................第五章 二甲評審現場可能訪談的內容....................第一節 醫院功能任務.................................第二節 醫院服務.....................................第三節 患者安全.....................................第四節 醫療質量安全管理與持續改進...................第五節 護理管理與持續改進...........................第六節 醫院管理.....................................第一章 全院員工應掌握的內容

（公共部分）

第一節 醫院等級評審相關政策

一、醫院等級評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。國家規定以4年為一周期進行評審。

二、醫院等級評審的目的和意義

目的：促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群從多層次的醫療服務要求。

（一）醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

（三）醫院工作人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。三、二甲醫院評審

二級醫院等級評審，由12-14位專家組成的評審工作小組對每家醫院進行為期2-3天的評審。評審專家組的構成：管理、醫療、護理和院感、藥學、后勤、財務、信息和數據、醫技等8個組。

四、醫院評審的相關工作程序

1、提出評審申請：條件：執業滿三年，不少于6個月的自查自評，書面材料：評審申請書、自評報告等

2、上級行政部門（5個工作日內）接受申報資料；(10個工作日內)受理；(20個工作日內)發出受理評審通知；（10個工作日內）組建評審組織；

3、周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點評價結果，評審組織對醫療信息統計評價，現場評價（2-3天），社會評價（第三方調查機構對行風評議及患者滿意度調查）

五、評審檢查方法：

現場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關資料等三種形式。其中模擬檢查進行現場考核，檢查醫院醫療質量、應急等綜合管理水平。

第二節 如何迎檢

一、如何應對檢查者的提問

1、保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3、在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。

4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫院網站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。

5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。

7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。

8、要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要虛心接受他們的意見或建議并認真改進。

9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、模擬案例檢查時的應對

1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規定的時間內進行規范化的診療和操作。

3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規范和院感的相關規定。

4、被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。

5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應，采取積極的措施。

6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。

8、會診醫務人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫生，我已到達”，并迅速與急診科醫師進行醫療搶救信息對接，投入搶救工作。

9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。

10、口頭醫囑要復述，操作完成要報告“XX醫生（護士），XX已完成”。

11、各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規定的時間內到達。

三、如何應對評審專家的文件審查

1、科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4、在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。

四、迎檢準備中對全院職工的要求

1、牢記本人崗位職責。

2、牢記本人崗位相關制度。

3、熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4、知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5、參加值班者（含醫院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。

6、接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。

7、儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班、堅守崗位。

8、做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。

9、全員正確掌握滅火器的使用方法。

10、全員正確掌握心肺復蘇技術。

11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫院文化建設內容。

13、”三基三嚴”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。

14、“三好一滿意”指服務好、質量好、醫德好、群眾滿意。

五、醫院文化

1、院 訓：

2、宗 旨：

3、服務承諾：

4、醫院愿景：

5、醫院使命：

6、經營模式：

7、醫療運行模式：

8、我院的功能任務

（一）醫療服務

（1）

（二）教學科研（1）

（三）業務技術指導

（四）預防保健

六、患者十大安全目標

1、確立查對制度，識別患者身份

2、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，步驟

3、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

4、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

5、特殊藥物的管理，提高用藥安全

6、臨床“危急值”報告制度

7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

8、防范與減少患者壓瘡發生

9、妥善處理醫療安全（不良）事件

10、患者參與醫療安全

七、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容

1、要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業的立業之本,和諧的醫患關系之源,醫療衛生行業必須首先從自身做起,發揮行業的優良傳統,采取有力措施,加強醫德醫風建設。

2、要強化醫務人員的執業管理。醫療機構和醫務人員要認真按照法律法規職業臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務。

3、要嚴格執行醫療安全規章制度。各級醫療機構醫務人員要增強責任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫療安全事故的發生。

4、要增進醫患溝通。醫療機構和醫務人員要注重對患者的人文關懷,健全醫患的溝通渠道。

5、要規范投訴管理。各級衛生行政部門、醫療機構要做好投訴的管理,設立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態。

6、要做好預約診療服務。各地要拓寬提供預約就診服務的途徑,運用信息技術完善預約診療服務,要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫院看病就診更加方便。

7、要建立醫療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共同協調,共同建立醫療糾紛應急處理平臺,完善醫療糾紛應急處置預案;依法打擊醫鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。

8、要建立醫療安全責任追究制度。各省級衛生行政部門要立即部署開展對本地區醫療機構醫療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導群眾理性對待可能發生的醫療風險和醫療損害的糾紛,增進社會各界對醫學和醫療工作的支持。

八、院務公開項目

1、對職工的院內公開形式

會議形式：根據公開的內容在職代會、黨員大會、院務管理委員會、院辦公會或職工大會、職工座談會等會議上通報。

公開欄形式：以醫院管理為主要公開內容，包括黨務方面、醫務方面、人事方面、財務方面等內容。

其它：LED電子屏幕、醫院網站、院刊、文件形式等。

2、對社會的外部公開形式

公開欄、LED電子屏幕、設立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話、醫院網站、院刊等。

第三節 重要應急處理

一、消防安全與火災應急處理

1、消防安全：醫院內嚴禁吸煙；物品放置規范，嚴禁堵塞疏通通道

2、四知四會：（1）四知道：①知道本崗位的火災危險性②知道預防火災的措施③知道撲救初期火災的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四會：①會報警②會使用消防器材③會撲滅初期火災④會疏散逃生。

3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點附近站在火場的上風頭（1）打開鉛封（2）拉出保險栓（3）握住滅火器噴頭（4）對準火點根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）

室內消火栓使用方法：按下紅色報警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開啟水閥。

4、現場人員應對火災四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現場。

（2）報警：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫院消控中心（我院消防報警電話：內線：）及119報警；一要講清起火的具體地點、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。

（3）限制：關上著火房間的門窗，關閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區域人員撤離；能獨立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉移；疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生；嚴禁使用電梯。

二、停電應急處理流程

1、（1）通知停電后，立即做好停電準備。備好應急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動機器時，需找替代的方法。

（2）突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉的替代方法，利用應急燈、手電筒等照明設備維持搶救工作。

（3）通知電工，查詢停電的原因。

（4）加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

2、停電時報告電話：

三、氧氣故障應急處理

1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。

2、使用氧氣危重患者較多的病區，本病區備用氧不夠時，立即向臨近科室請求救援，并啟動《突然停氧應急預案》。

3、通知氧管工： ,查詢原因。

四、信息系統故障應急處理

1、立即向信息科反映，電話：。

2、信息系統故障期間，做好病人的解釋工作，必要時進行手工操作。

五、停水應急處理

1、接到停水通知后，做好停水準備。由院辦以醫院通知形式通知各科室停水時間并節約用水，備好使用水和飲用水。

2、發生突然停水時，要與醫院水管工聯系，說明停水情況，水管工須及時查詢原因，及時恢復供水。

3、水管工維修聯系電話：。

六、大規模傷員應急處理流程圖

第二章 醫療管理

第一節 醫療法律法規

1、《中華人民共和國執業醫師法》何時通過與施行？

答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過，自1999年5月1日起施行。

2、何謂醫療事故？ 答：《醫療事故處理條例》所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

3、根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為哪四級？ 答：一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

4、《醫療事故處理條例》規定患者有權復印或者復制的病歷資料有哪些？

答：門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

5、發生醫療事故爭議時，哪些病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封？

答：發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應如何處理？

答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

7、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后幾小時內進行尸檢？

答：應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。

8、手術及創傷失血輸紅細胞指征是什么？內科慢性貧血輸紅細胞指征是什么？

答：手術及創傷失血輸紅細胞指證是：1.血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2． 血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。3． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。內科慢性貧血輸紅細胞指證是：血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注．

9、臨床輸血一次用血、備血量超過多少毫升時要履行報批手續？

答：（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。

（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。

（3）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。

本院規定：同一患者一天急救輸血申請血量達到或超過1600毫升的，需電話報告醫教科，后補辦審批手續。

10、《醫療技術臨床應用管理辦法》將醫療技術分為哪三類？ 答：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風險；（3）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

11、《醫療技術臨床應用管理辦法》規定醫療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為哪四級？

答：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

12、《醫院投訴管理辦法（試行）》對于投訴，醫院應當采取何種措施？

答：對于涉及醫療質量安全、可能危及患者健康的投訴，醫院應當立即采取積極措施，預防和減少患者損害的發生。

對于涉及收費、價格等能夠當場核查處理的，應當及時查明情況，立即糾正。

對于情況較復雜，需調查、核實的投訴事項，一般應當于5個工作日內向投訴人反饋相關處理情況或處理意見。

對于涉及多個科室，需組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。

13、《突發公共衛生事件應急條例》所稱突發公共衛生事件定義是什么？

答：本條例所稱突發公共衛生事件(以下簡稱突發事件)，是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

14、《中華人民共和國侵權責任法》何時通過？

答：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過。

15、《艾滋病防治條例》何時通過施行？

答：經2006年1月18日國務院第122次常務會議通過，自2006年3月1日起施行。

16、對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫療衛生機構有何告知義務？

答：對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫療衛生機構的工作人員應當將其感染或者發病的事實告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應當告知其監護人。

17、《醫療廢物管理條例》何時頒布與實施？

答：頒布日期：2003年6月16日；實施日期：2003年6月16日；頒布單位：國務院。

18、《醫療廢物管理條例》中所稱醫療廢物定義？

答：本條例所稱醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

19、《醫院感染管理辦法》何時通過與施行？

于2006年6月15日經衛生部部務會議討論通過，自2006年9月1日起施行。

第二節 醫療質量核心制度 1、2014年我院制定的醫療質量管理核心制度有哪十六項？

答：首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術分級管理制度、新技術、新項目準入管理制度、患者知情同意告知制度、手術安全核查制度、輸血制度。

2、首診負責制的核心含義是什么？

答：首診醫師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。

3、我院堅持哪三級醫師查房制度? 答：我院堅持科主任(主任醫師、副主任醫師)、主治醫師、住院醫師三級責任查房制。

4、三級醫師查房次數如何規定? 答：科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周1-2次，主治醫師查房每日至少一次，查房一般在上午進行，住院醫師對所管理病員每日至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值班醫師每日必須堅持夜查房。

5、三級醫師查房中主治醫師查房內容是什么？

答：主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題，有疑難問題應及時向科主任匯報。

6、三級醫師查房中住院醫師查房內容是什么？

答：住院醫師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視；

一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查、當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

7、三級醫師查房中科主任、主任醫師、副主任醫師查房內容是什么？

答：科主任、主任醫師、副主任醫師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃、決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫囑、病歷、護理質量，聽取醫師護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作。

8、全院會診被邀相關科室參加人員資格如何規定? 答：全院會診被邀相關科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術、搶救病人等）不能參加時，應派科內副主任醫師以上人員參加會診。

9、普通會診時限如何要求? 答：普通科間會診一般要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48小時。醫教科組織的全院會診或多科室會診以醫教科安排的時間為準。

10、急診會診時限如何要求？

答：急診會診應在會診申請單類別欄內注明“急診”字樣。急診會診應隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫師必須在10分鐘內趕到申請會診科室進行會診。全院急診會診要求各相關科室主任接到電話通知后，10分鐘內到達會診科室。

11、病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？ 答：（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。

（2）討論結果在病歷上必須規范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫院統一的登記本上。

12、我院“手術分級管理制度”中手術如何分級？ 答：手術根據復雜程度分為:（1）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的普通常見的基本手術。

（2）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的手術。

（3）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的、疑難重癥大手術。

（4）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術、新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。

13、我院“術前病例討論制度”規定哪些手術需進行術前討論？ 答：所有的手術都需要進行術前討論。二級手術的術前討論由手術組醫師完成，原則上由主刀醫師主持，術前討論記錄于術前小結中體現，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術、疑難手術、新技術、新項目手術應進行全科討論，并由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持。特殊手術、高風險手術需要報請醫教科，必要時組織全院術前討論。

14、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規定？ 答：病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。

15、死亡病例討論程序? 答：（1）討論前經治醫師必須完成死亡記錄。

（2）討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。（3）討論內容應包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應吸取的經驗教訓。

16、病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？

答：①包括72小時入院醫療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現場其他見證人簽字。

17、手術安全核查由哪三方在何時進行核查？

答：手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

18、實施手術安全核查的內容及流程？

答：（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

19、手術安全核查制度規定，本科室實施手術安全核查制度的第一責任人是誰？

答：手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

20、手術安全核目的是什么？

答：手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。

21、入院記錄應當于患者入院后幾小時內完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內完成？

答：入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。

22、《病歷書寫基本規范》規定主治醫師首次查房記錄應當于患者入院幾小時內完成？

答：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。

23、《病歷書寫基本規范》對日常病程記錄有何規定？

答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

24、《病歷書寫基本規范》對搶救記錄有何規定？

答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

25、《病歷書寫基本規范》對手術記錄有何規定？

答：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

26、“手術分級管理制度”中對各級醫師參加手術的范圍有何規定？

答：醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。

低年資住院醫師在上級醫師指導下，可做一級手術的術者，做二級手術的助手，也可擔當部分二級手術的術者。高年資住院醫師在上級醫師臨場指導下，可以開展二級手術，做三、四級手術的助手。低年資主治醫師可以做二級手術的術者，在上級醫師指導下，逐步開展三級手術，做四級手術的助手。高年資主治醫師在上級醫師指導下，可以開展三級手術，做四級手術的助手。年資副主任醫師可以做三級手術的術者，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。主任醫師及高年資副主任醫師可擔當各級別手術的術者，也可指導下級醫師進行手術。實習醫師只能在上級醫師指導下做簡單的一級手術。進修醫師手術范圍參照下一級醫師權限，但必須在上級醫師指導下進行。

27、“手術分級管理制度”中對手術批準權限有何規定？ 答：（1）一級手術由醫療組長及其授權的高年資主治醫師審批。（2）

二、三級手術由?？浦魅渭捌涫跈嗟母敝魅吾t師以上醫師審批。

（3）四級手術納入重大手術管理。

（4）急診手術由二線值班醫師或?？浦魅螌徟?。如因病情危重，需緊急手術搶救，超過在場醫師手術范圍者，原則上由在場的醫師先行緊急搶救，同時向上級醫師請求指導。

（5）新開展的手術由?？浦魅谓M織本科專家討論后審核簽名，報醫教科請示主管副院長審批。

28、手術醫師手術權限是怎樣進行動態管理的？

答：資格準入：對于各級手術醫師在規定的具有申報資格的相應手術分級中同時具備下列條件者，可獲得相應的手術資格準入：作為第一助手完成手術例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成手術例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛；經科室討論通過并報醫教科批準者。資格取消：對于同一項手術操作一年內連續發生2起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛者，暫?；蛉∠撌中g醫生該項手術資格。

資格恢復：當其在上級醫師指導下作為術者完成手術例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，經科室討論通過報醫教科批準者，可以恢復該項手術資格。

29、醫院抗菌藥物臨床合理應用參考指標及標準有哪些？

答：綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。

根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

30、危急值”的含義? 答：“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。

31、危重病人交接班內容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。

32、“危急值”制度中規定主管醫生或值班醫生需幾小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施? 答：6小時。

33、關于臨床路徑和單病種管理質量

（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據本科室情況進行回答）

（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？

第三節 醫療安全

一、患者知情告知

1、需要進行告知的項目：（1）入院情況告知（或評估）。

（2）自費項目（醫?；蜣r合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。

（3）有創診療、手術操作前、術中變更手術方式、術中談話。（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）輸血、手術備血前。（7）重危病人診療轉運前。

（8）選擇或放棄搶救措施，自動出院。

（9）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（10）醫院規定的其他知情同意，放療、化療等。

2、告知形式：

知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。

二、嚴格執行查對制度

1、我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。

2、在執行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號核對患者身份：

（1）有創診療和操作前；

（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。

3、在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。

4、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

三、嚴格執行醫囑 A、醫生：

1、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。

2、下達醫囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫囑進行補充說明的，醫生要在“醫囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。

3、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。

B、護士：

1、護士應及時處理執行醫囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫囑。

2、對明顯違反診療常規的錯誤醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。

3、醫囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-----確認-----生成-----打印各種執行單和醫囑變更單------執行”處理醫囑，臨時醫囑需簽名及記錄執行時間。

4、因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時（如患者拒絕執行、臨時離開醫院等），要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。

5、護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。

C、口頭醫囑處理流程：

1、使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時，可以使用電話醫囑，其他情況下不準使用口頭醫囑。

2、流程：醫生下達口頭醫囑，接收口頭醫囑護士予以記錄，并即刻復誦醫囑內容，開醫囑醫生確認，在執行時雙人核查。下達口頭醫囑的醫生應在6小時內補開口頭醫囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫囑內容。

四、嚴格執行手術安全核查

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3、手術安全核查由手術醫師和麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

4、實施手術安全核查的內容及流程：

（1）麻醉實施前：由手術醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：由麻醉醫師主持（無麻醉的仍由手術醫師主持核對，麻醉醫生欄內容由手術醫生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

6、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

7、住院患者《手術安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

8、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

9、醫院醫教科、質控科、護理部等醫療質量管理部門根據各自職責，認真履行《手術安全核查制度》實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

五、嚴格執行手衛生規范

1、加強手衛生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛生（洗手或快速手消毒）指征。

2、普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。

六、規范特殊藥物管理

1、放射性藥品有防護裝置。

2、病區內麻醉藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。

3、普通病區高濃度電解質為專區域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。

4、對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。

5、護士按時發藥，確保服藥到口。

6、發生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。

7、發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

8、臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。

七、臨床“危急值”管理

1、常見“危急值”見附件二。

2、檢查科室處理流程

（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；

（2）對于首次出現危急值的病人，操作者應在發現危急值后5分鐘內與臨床科室聯系。住院病人聯系病區護士，門診病人聯系病人或申請醫師。聯系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；

（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。

3、臨床科室對于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫生（值班醫生）和責任護士，夜間或節假日通知值班醫生；

（3）醫生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據醫囑積極處理并及時準確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；

（5）病區接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告、安排好處理流程。

八、患者意外事件防范管理

1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2、責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。

3、落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。

4、跌倒/墜床處理規范：

（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統的相應癥狀與體征。

（2）醫生及時評估病人，開立相關醫囑；護士確認有效醫囑并及時給予相應的處理。

（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。

（4）填寫護理缺陷事故報告表。

九、醫療安全（不良）事件報告管理

1、醫務線：

（1）途徑：填寫《醫療安全不良事件報告表》上報醫教科和相關職能部門；

（2）上報內容：醫療、醫技情況，發生的影響醫療安全的不良事件和近似差錯事件；

（3）上報時間：當事科室發生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；

（4）報告不良事件是為了醫院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發生。醫院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫療管理有促進作用將給予獎勵。

2、護理線：

（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護理缺陷，科室在3天內組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。

十、鼓勵患者參與醫療安全

1、醫務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。

2、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患者對診療方案的理解和選擇。

3、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創操作）前和藥物治療時。

4、教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

5、向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。

6、醫院設有公開意見箱、投訴電話（）及院長信箱（），患者和家屬可以通過這些渠道咨詢、投訴。

第四節 醫療質量管理相關知識

一、醫療質量與醫療安全相關概念

質量：是一組固有特性滿足要求的程度。

醫療質量：就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度。醫療質量的理解應包括：

（1）狹義醫療質量：有四個含義①診斷是否正確、全面、及時；②治療是否有效、及時、徹底；③療程是長是短；④有無因院內感染或醫療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。

（2）廣義醫療質量：包括①工作效率；②醫療費用合理性；③社會對醫院整體服務功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效益以及醫療的連續性和系統性，也稱醫院服務質量。

醫療安全：是指醫院在實施醫療保健過程中，患者不發生法律和法規允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。

醫院質量：又稱醫院工作質量，它是醫院各種活動表現出來的綜合效果和滿足要求的優劣程度。它是以醫療工作為中心的醫學服務質量，強調醫療服務和生活服務的統一，包括診斷、治療、護理、康復、保健、預防、營養衛生、心理和生活服務等。

醫院質量管理：是為了保證和不斷提高醫院各項工作質量和醫療質量而對所有影響質量的因素和工作環節實施計劃、決策、協調、指導及質量信息反饋和改進等以質量為目標的全部管理過程。

二、醫院全面質量管理的概念及原則 醫院全面質量管理（TQM）：是指醫院內所有部門以醫療質量為核心，以全員參與為基礎，把專業技術、管理技術、數理統計技術相結合，建立起一套科學、嚴密、高效的質量保證體系，控制醫療過程中影響質量的因素，提供優質的醫療服務，最終實現病人滿意、員工受益、醫院長期成功的一種管理方法。

全面質量管理的特點：全面質量的含義、全過程的質量管理和全員參與的質量管理，即“三全”管理

醫院全面質量管理應遵循以下原則：

以病人為中心：醫院最優先的質量原則是為病人提供滿意的醫療服務。

領導的作用：醫院的第一把手是醫院質量管理的第一責任人，醫院的決策層必須對質量管理給予足夠的重視。

強調全員參與：醫院開展的品管圈的活動就體現了全員參與質量管理活動的現象，全員參與是全面質量管理思想的核心。

全過程管理：全過程管理原則充分體現了“預防為主”的現代管理思想，從“預防為主”的角度出發，對醫療服務工作的全過程，對醫療服務的每一項操作，每一個環節都應進行嚴格的質控控制。

持續質量改進：按照PDCA循環的方法實際上是一種持續改進的過程；PDCA循環是計劃(Plan)、執行（Do）、檢查（Check）和總結（Action）循環上升的過程。

以數據為基礎：現代質量管理重視用“數據說話”，沒有數量就沒有準確的質量概念，醫院質量管理必須尋求定量化管理的方法。

系統管理思想：醫院是一個系統，醫療質量是醫院系統整體功能的綜合體現，質量管理要應用系統管理思想，對醫療質量形成的各環節、對醫療質量產生的全過程實施全面管理。

醫患誠信合作：WHO提出一個口號就是患者安全、患者要參與，患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優質服務的重要因素。

三、PDCA循環的概念淺析

PDCA循環是質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法，是美國統計學家戴明發明的，因此也稱之為戴明循環。PDCA循環是計劃(Plan)、執行（Do）、檢查（Check）和總結（Action）循環上升的過程。PDCA分為四個階段，這四個階段大體可分為八個步驟（詳見下圖）：

第一階段為計劃階段，又稱P階段(Plan)：這個階段的主要內容是應用質量管理工具，分析現狀，發現醫療工作中存在的質量問題，尋找原因并制定解決措施。

第二階段為執行階段，又稱D階段（Do）：這個階段是實施P階段所制定措施，包括計劃執行前的人員培訓等。

第三階段為檢查階段，又稱C階段（Check）：這個階段主要是在計劃執行之后，檢查執行情況是否符合計劃的預期結果。

第四階段為計劃階段，又稱A階段（Action Check）：這個階段對第三階段的檢查結果進行總結分析，成功經驗固化為制度，未解決的問題轉入下一個循環再進行改進。

PDCA循環管理的特點：

1、PDCA循環的四個階段，順序進行，組成一個大圈。

2、每個部門、科室要開展自己的PDCA循環，成為醫院大循環中的小循環。

3、PDCA循環呈階梯式上升，循環前進。

質量管理常用工具與技術：頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖（柏拉圖）、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。

四、品管圈（QCC）簡要介紹

品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用質量管理工具來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是其參加人員，要強調領導、醫護人員、員工三結合，中心思想是廣大群眾直接參與管理。

品管圈的基本思考方向：

——當不知道真正的問題有哪些，甚至不知道主要的問題在哪里的時候；

——因此，我們要知道如何分析以找出主要的問題。而且，我們要明確列出主要問題可能的清單，在其中找出真正的問題、找出解決的方法。

——最后，一定要強調保持活動成果、所有參加者都可以獲得收益。

品管圈活動的基本步驟：依照PDCA循環（Plan-Do-Check-Check）的程序來進行。參見以下附圖：

五、我院的質量管理體系和人員組成是怎樣的？

醫院建立院、科兩級質量管理體系，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理第一責任人。醫院質量管理組織包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組。

醫院質量與安全管理委員會統一領導和協調各相關委員會工作。包括：醫療質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會、醫療技術管理委員會、醫學倫理委員會、醫學裝備管理委員會。

科室質量與安全管理小組由科主任、護士長和科室質控員組成，定期檢查，定期分析質量指標，定期質量和安全培訓。

各科醫療組、醫務人員進行自控和互控，使醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。

六、每一位員工了解本科室質量管理的相關內容：包括科室質量管理小組成員及職責、科室質量與安全管理制度、質量標準與質量相關制度、本科室醫療質量安全管理目標與計劃、本科室質量與安全監控指標及完成情況、質量檢查記錄、質量改進項目、PDCA案例。

七、醫療質量關鍵環節(危急重患者管理、圍手術期管理、輸血、藥物管理、有創診療操作)、重點部門（急診科、手術室、血液透析室、內窺鏡室、ICU、產房、新生兒科）均有管理標準與措施，相關人員應知曉本崗位相關管理標準及措施。

第五節 醫院感染管理相關知識

1、醫院感染定義

答：醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

2、醫院感染的報告時限是多少？

答：疑似或確診后24h內報告；出現暴發流行趨勢時應及時報告；

3、醫院感染管理體系 答：由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、各科室感染監控小組三級管理。

4、什么是醫院感染暴發？什么是疑似醫院感染暴發？如何報告？處置流程？

答：1）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短期內發生3例同種同源感染病例現象；

2）疑似醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短期內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象；

3）以上兩者發現后均應立即電話報告院感科。(醫生報-科主任-院感科（核實）-醫教科、主管院長-院長-12小時報衛生局)4）報告、采樣、消毒隔離、救治

5、醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？ 答：醫療機構的法定代表人；

6、科室醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？ 答：本科室負責人。

7、手衛生是指什么？監測指標：衛生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2 答：洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱

1）洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

2）衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

3）外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。

8、洗手指征是什么（什么情況下洗手）?洗手時間？外科手消毒洗手時間？

答：1）接觸病人前、接觸病人后、無菌操作/清潔活動前、接觸病人體液/脫手套后、接觸病人周圍環境后（世界衛生組織推薦的五個洗手時刻）

2）洗手時間：七步洗手搓揉>15秒，加沖水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分鐘，手消毒凝膠搓擦雙手3分鐘至干。

9、職業暴露處理程序？上報流程？

答：1）由傷口的近心端向遠心端輕輕擠，用皂液和流動水進行沖洗，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進行傷口的局部擠壓。沖洗后應當用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚維酮碘(碘伏)進行消毒包扎。粘膜暴露反復用生理鹽水沖洗；HIV職業暴露預防給藥最好4小時內，不超過24小時，超過24小時也應給藥。

2）立即報告科室負責人，并向院感科報告，填表。

10、醫療廢物分類有哪些？如何交接？

答：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學性共5類。使用三聯單做好院內與專職收集人員交接、專職收集人員與院外公司交接，并按要求登記。

11、盛裝的醫療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？醫療廢物資料保存多久? 答：3/

4、資料保存三年

12、什么是多重耐藥菌？

答：是指同時對三類或三類以上抗菌藥物不敏感的細菌。

13、我院監測的多重耐藥菌有哪些？共5種？報告流程？

答：1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；

3）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌； 4）泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）；；

5）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)報告流程：檢驗科電話報告院感科、院感科按危機值報告臨床、護士報告醫生和護士長或高級責任護士。

14、發生多重耐藥感染科室應如何處理？

答：1）護士在床頭、一覽表掛醒目的藍色隔離標志，交班并通報全科醫務人員；

2)護士在床頭掛專用手消液、專用診療用品，不能專用的診療用品使用后要消毒；在床邊放感染性垃圾桶；向探陪人員指導防護措施。

3)醫生開隔離醫囑，并請藥學會診，寫病程記錄；

4)最好單間隔離，無條件時床邊隔離，但不可與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。5)患者轉診之前單上須注明，應通知接診的科室，以便采取相應傳播控制措施。

6）護士長或高責負責指導保潔員使用專用的物品進行清潔和消毒；

7)診療、護理操作時盡量安排最后；

8）患者標本連續2次(間隔應大于24 h)耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈但無標本可送，方后解除隔離。

15、呼吸機相關肺炎的核心預防策略是什么？ 1）床頭應抬高30°~45°。

2）定時口腔護理：每2-6小時1次。

3）按需吸痰，吸引氣管插管氣囊上方的分泌物。

4）每日停用或減量鎮靜劑1次，每日評估是否可以撤機或拔管。

16、導尿管相關尿路感染的核心預防策略是什么？ 1）嚴格掌握使用指征，盡量避免留置導尿。2）插管時嚴格遵守無菌操作原則。3）集尿袋應低于膀胱水平。

4）保持導尿系統的通暢和密閉。

5)留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口, 大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。

6）每日評估盡早拔除導管。

7）出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液送檢。

17、手術部位感染的核心預防策略是什么？ 1）縮短術前住院時間 2）術前當日剃毛。

3）根據指南預防性使用抗菌藥物：術前0.5~2h使用抗菌藥物 ；24h內停用抗菌藥物；正確選擇抗菌藥物品種。

4）手術期間給患者保溫。

5）嚴格無菌技術操作和手衛生，提高手術技巧。6）控制圍術期血糖在正常水平。

18、中心靜脈插管相關血流感染的防控措施是什么？

1）留置導管術時采用大手術巾，外科洗手、穿無菌手術衣；緊急狀態下的置管，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管 2）盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺。3）更換置管敷料時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。4）注射藥物前，嚴格消毒導管連接端口，如有血跡等污染時，應當立即更換。5）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路 6）懷疑患者發生導管相關感染，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。7）每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

19、醫院感染控制的指標是多少？

答：二級醫院醫院感染發病率<8%；醫院感染漏報率<10%；無菌手術切口（Ⅰ類）甲級愈合率≥97%，感染率<1.5%；物品滅菌合格率必須達到100%。

20、醫院感染病例病原體送檢率？使用限制級抗菌藥送檢率？ 答：≥50%；50%以上。

21、什么是標準預防？

答：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質時，必須采取預防措施。包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。

22、標準預防（或防護措施）的具體措施？

答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2）可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應當戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡。

3）可能發生血液、體液大面積飛濺到或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲漏的隔離衣或防水圍裙。

4）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能病人血液、體液的診療時和護理操作時必須戴雙層手套。

5）使用用后銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。

23、隔離種類和標志？

答：接觸隔離-藍色、空氣隔離-黃色、飛沫隔離-粉色

24、戴手套應注意：

答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位操作，接觸下一個病人之前須更換；

2）操作完成，脫去手套后必須洗手，換上新手套操作前也要按規定洗手；

3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應及時脫掉手套并洗手，以免交叉感染；

4）戴手套操作中，如有發現手套被刺破或破損，應及時更換； 5）需戴手套：接觸血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、排泄物及污染物品時；接觸標本時；處理廢物時；處理器械時；

6）禁止戴手套：行政辦公區、飯堂、圖書館、會議室、休息區、藥房、收費、掛號、按電梯、打電話、打電腦、送餐、接觸門把手，工作結束后。

25、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序

答：1）進入人體無菌組織、無菌器官的診療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；凡接觸完整皮膚、完整粘膜的器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；

2）用后器械和物品的處理程序：應先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中傳染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理。

26、配制好的含氯消毒液使用期限是多長？濃度是多少？

答：不超過24小時，容器加蓋、一般物品消毒500mg/l、傳染病2000mg/l

27、地面、物體表面被患者血液、體液污染后應如何處理？

答：當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。

28、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責？

答：1）嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3）掌握醫院感染診斷標準。

4）發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。

5）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

第六節 醫保管理應知應會

1、我院的醫保資質：廣東省工傷保險；廣州市（含增城區）職工醫保、居民醫保、靈活就業人員醫保、工傷保險、生育保險、公費醫療；

2、異地就醫：我院已開展職工醫保異地就醫現場報銷的地區有。其他地區異地醫保病人在我院自費，回參保地報銷。

3、醫保卡使用規定： 參保人憑醫?？ǎㄉ绫？ǎ?、公醫卡（證）享受醫保待遇，在每次掛號、就醫、交費時主動出示，未出示的按自費結賬?？▉G失、損毀重置期間，可憑銀行掛失單、醫保局證明記賬。不得冒用他人的醫保身份就醫。

4、住院管理規定：參保病人須在入院3日內主動交驗醫保（社保）卡、公醫卡（證）及身份證給住院收費處和主管醫師，否則由此導致醫保/公醫不予支付及造成經濟損失全部由患者（家屬）自己承擔。住院與門診、門慢、門特待遇不能同時享受，參保人住院期間發生門診記賬的，將導致住院費用不能報銷。住院期間不得離開醫院，否則醫?；鸩挥柚Ц?。

5、告知義務：參保人在住院期間，主管醫生要向患者本人或家屬宣教醫保管理規定。如需使用自費的藥品、診療項目和服務設施，必須經參保人員或其家屬簽字同意方可提供。

6、處方開藥及出院帶藥：嚴格執行門(急)診處方管理規定，急診處方不能超過3天量，普通疾病處方不能超過7天量，指定門診慢性病不能超過30天量；住院病人出院帶藥不能超過7天量，出院不能帶檢查和治療項目。

7、普通門診待遇：門診選點我院后，職工醫保門診報銷比例為55%，靈活就業人員45%，未成年人及在校學生目錄范圍內藥費報銷50%，最高支付限額都為300元/月。非從業居民、老年居民、增城農合門診無法選點我院。

8、我院住院起付標準及自付比例：職工醫保中退休人員560元、在職職工及靈活就業人員800元；居民醫保中未成年人及在校學生240元、非從業居民800元、老年居民560元；增城農合600元。起付標準以下的醫療費用全部自費，起付標準以上的醫療費用按共付段醫療費用比例（退休人員自付10、5%、在職人員及靈活就業人員自付15%、未成年人及在校學生自付25%、非從業居民和老年居民自付35%、增城農合自付30%、增城公醫自付10%，廣州、蘿崗、黃埔公醫以公醫證為準）支付。

9、醫保窗口服務范圍（）：醫保咨詢、轉診轉院、二次返院、異地就醫定點、門慢/門特申請、外傷記賬申請、公醫特殊檢查（治療）申請、超限額用藥申請、醫院等級證明開具等。

10、醫保統籌基金不予支付的范圍

服務項目：如各種美容、非功能性整容、矯形手術等項目；掛號費、會診費、各種特診費、救護車出診費、陪護費、空調費及膳食費等。檢查項目：PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等檢查。治療項目：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。其他：各種不育（孕）癥、性病、非疾病治療項目；公醫及農合自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀致傷病所發生的醫療費用； 計劃生育發生的醫療費用由生育保險支付（居民醫保除外）； 交通事故等按規定應由責任方支付的費用。

第七節 醫院價格管理應知應會

1.兼職物價員應知道自己的崗位職責

2.醫院提供哪些價格咨詢服務流程、價格公示形式、內容。2.1醫療服務費用查詢流程：管床護士→護士長→主治醫生→科主任

（管床護士負責接受病人的查詢、解答；如病人對管床護士解答不滿意，科室護長、主治醫生、科主任給予解答；）

2.2醫療服務費用查詢方式：

免費提供門診、住院費用清單、住院一日一清單、電子觸摸屏自助查詢

2.3醫療價格公示方式

2.3.1門診大廳收費處上方LED顯示屏滾動式公示藥品及醫用材料的名稱、規格、單價、產地及醫療服務價格項目。

2.3.2住院部各樓層設置有醫療收費價格自助查詢機。2.3.3住院收費處墻上公示部分收費項目。3.醫療價格投訴流程

4.醫藥收費自查：醫療服務價格自查可采取全面自查、重點自查、隨機抽查等形式展開。其中重點自查可按醫療項目、病種、時間界限等形式等進行自查。

5.醫藥收費復核：臨床科室必須對每一個病人的住院費用進行 “三核對”（即醫囑核對、醫囑與費用核對、費用與檢查結果核對），“雙把關”（即科主任、兼職物價員），“一認可”（即出院病人認可并簽字）。

6.醫院收費依據執行《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫療機構醫療服務價格》廣東省物價局、衛生廳，我院是10家省屬非營利性醫療機構之一，按三級收費標準執行。

第八節 傳染病知識應知應會

1、傳染病概念：傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。

2、傳染病報告病種： 1）法定傳染?。杭最悅魅静。?種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?6種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。

丙類傳染?。?1種）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性眼結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

2）《廣州市傳染病防治規定》中的三種傳染病即水痘、恙蟲病、肝吸蟲病。

3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監測疾病。4）其它傳染?。航Y核性胸膜炎，生殖道衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等。5）病原攜帶者：需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質炎、艾滋病以及衛生部規定的其他傳染病。

3、報告程序和時限：

（一）發現甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人或疑似病人時，或發現傳染病暴發、群體性不明原因疾病時，接診醫生立即報告科主任會診→不能排除→立即報告醫教科和防?？啤t教科組織專家組會診，防?？七M行流行病學調查→不能排除→接診醫生立即填卡后電話報防?？迫】ā辣？齐娫拡蟾鍯DC（值班電話：）并2小時內上網直報；醫教科同時電話報告衛生局醫政科，并根據情況啟動相應應急預案。

（二）發現乙類、丙類和其他規定要報告的傳染病→接診醫生填卡→放指定位置→防?？萍皶r取卡→24小時內及時上網直報。

4、預檢分診流程：

患者來院就診→預檢分診處測量體溫→預檢分診處醫護人員排查→

①非發熱患者、非傳染病患者→普通門診就診

②發熱患者、感染性疾病患者→ 疑似或確診傳染病患者→導診指引到感染門診就診→轉診到人民醫院或醫院住院或居家隔離治療。

5、傳染病領導小組由主管院長和各科主任組成

6、傳染病突發應急專家小組由主管院長和內科、兒科主任醫師、檢驗科及放射科主任組成

7、傳染病報告獎懲制度規定：漏報科室季度考評扣分，當事人漏報一例罰款100元，遲報一例罰款50元，因不及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發、流行或其他嚴重后果者，根據相關法律、法規依法處理。

8、職業暴露后，艾滋病預防用藥最佳時間是小于等于6小時。

9、艾滋病“四免一關懷”政策。一免：對農村居民和城鎮未參加基本醫療保險等醫療保障制度的經濟困難人員中的艾滋病病人免費提供抗病毒藥物。二免：為自愿接受艾滋病咨詢檢測的人員免費提供咨詢和初篩檢測。三免：為感染艾滋病的孕婦提供免費母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑。四免：對艾滋病病人的孤兒免收上學費用?！耙魂P懷”指的是國家對艾滋病病毒感染者和患者提供救治關懷，各級政府將經濟困難的艾滋病患者及其家屬，納入政府補助范圍，按有關社會救濟政策的規定給予生活補助；扶助有生產能力的艾滋病病毒感染者和患者從事力所能及的生產活動，增加其收入。

【小學作文網zwB5.CoM】現象級內容特輯:
• 醫院工作總結?|?實習醫院工作總結?|?醫院院辦工作總結?|?口腔醫院工作總結?|?二甲醫院工作總結?|?二甲醫院工作總結

10、我院檢驗科為HIV初篩實驗室，檢驗科發現HIV初篩陽性患者時，應及時報告送檢科室和防?？疲蜋z科室做好隔離和防護工作，防?？谱龊贸鹾Y陽性告知及上送血清進行確診工作。婦產科做好HIV初篩陽性孕、產婦的轉診工作。

11、結核病人管理：我院為非結核病收治定點醫院，發現肺結核和結核性胸膜炎患者，及時報告的同時要填寫結核病轉診單，將病人轉診到增城慢病站或增城市人民醫院感染科。

12、根據突發公共衛生事件性質、危害程度、涉及范圍，突發公共衛生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。發生突發公共衛生事件，2小時內進行報告。

13、根據食物中毒的中毒人數、死亡人數、發生場所和危害程度，將食物中毒事件由重到輕劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4個等級。特別重大和重大食物中毒半小時內報告，較大和一般食物中毒1小時內報告。

14、各科醫生應熟練掌握我院《傳染病診療技術規范》中重點防控及常見傳染病的診斷、治療技術，如霍亂、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革熱、麻疹、病毒性肝炎、肺結核、狂犬病、傷寒、梅毒、淋病、感染性腹瀉、流感、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、肝吸蟲、恙蟲病、生殖道衣原體感染等病種的診斷、治療技術。

第九節 藥事管理應知應會

一、我院抗菌藥物如何分級管理？ 分級：“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）、“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）、“特殊使用藥物（即三線用藥）。

使用：非限制使用級，臨床醫師可使用；限制使用級，中級及以上醫師可使用；特殊使用級，須申請科室填寫《特殊使用抗菌藥物臨床應用會診申請記錄單》，經指定的專業技術人員會診同意，由高級及以上醫師簽名，無中級及以上專業技術任職資格醫師的科室須由科室主任簽名使用，特殊級藥物不得在門診使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方不得超過1日用量，并做好病歷記錄。

二、圍手術期抗菌藥物應如何預防性使用？

給藥方法：在術前0.5~2小時內或麻醉開始時靜脈給藥（剖宮產手術除外）。

手術時間<2小時的清潔手術，術前用藥一次即可。如果手術時間超過3小時，或失血量>1500ml，可手術中給予第2劑。

有效覆蓋時間：應包括整個手術過程和手術結束后4小時，用藥時間不超過24小時，個別可延長至48小時。污染手術可酌情延長。

三、我院對于醫師開具處方的用量有何規定？

普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；老年病或特殊情況的患者，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

麻醉、精一處方：（1）門（急）診普通患者處方，注射劑為一次常用量、控緩釋劑不得超過7日常用量、其他劑型不得超過3日常用量；門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者處方，注射劑不得超過3日常用量、控緩釋制劑不得超過15日常用量、其他劑型不得超過7日常用量；（2）住院處方為1日常用量；（3）對于需要特別加強管制的麻醉藥品，如鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶，處方為1次用量。

精二處方不得超過7日常用量。

四、什么是基本藥物？我院如何優先配備使用基本藥物？

基本藥物是指適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品，其基本特征是安全、必需、有效、價廉，包括國家基本藥物和廣東省增補基本藥物。

信息系統對基本藥物進行標識，醫師在開具處方時，基本藥物的藥品優先排在前面提示醫師優先使用，不斷提高基本藥物的使用比例，達到廣東省規定的25%。

五、如何申請和實施超說明書用藥？

申請：臨床科室填寫《藥品說明書之外用法申報表》，附上醫學實踐依據或相關技術支持資料，經醫院藥事管理和藥物治療學委員會審核通過“藥品說明書之外用法”的藥品在醫教科和藥劑科備案。

實施：藥師在調配藥物時，對有備案的“藥品說明書之外用法”藥品予以發藥；無備案的此類藥品，及時進行干預，必要時可拒絕調配。

六、什么是麻醉藥品、精神藥品、醫療毒性藥品？

麻醉藥品是指連續使用后容易產生身體依賴性，能成癮癖的藥品。

精神藥品是指對中樞神經系統具有抑制作用的鎮靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。

醫療用毒性藥品（簡稱毒性藥品），是指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品。

七、麻醉藥品和第一類精神藥品實施的“五?！惫芾硎鞘裁?？ 《麻醉藥品和精神藥品管理條例》實行“五專”管理，即“專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記”。

八、我院對于麻精藥品的使用等有何具體要求？

此類藥品的購入、儲存、發放、調配、使用實行批號管理和追蹤。

醫師在取得此類藥品處方權后，方可在本院開具此類藥品處方，但不得為自己開具。藥師在我院取得此類藥品調劑資格后，方可在本院調劑、管理此類藥品。

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用此類藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

此類藥品存放須配備必要的防盜設施，不得與其他藥品混放，須雙人雙鎖保管。

使用此類藥品注射劑有殘余液時，須有二人在場將余液棄去并在處方記錄、簽名。

此類藥品使用后的空安瓿和廢貼須交回藥房統一銷毀處理，并認真填寫“廣東省水電醫院麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方登記表”。

九、高危藥品是什么？標識是怎樣？哪些是高危藥品？

高危藥品是指藥品本身毒性大、不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速，或因使用不當極易發生嚴重后果，甚至危及生命的藥物。我院高危藥品分三級管理，其圖標分別如下表示:

A級（紅色）B級（黃色）C級（藍色）

高危藥品類別：①高滲葡萄糖注射液（20%或以上）及高濃度電解質；②胰島素；③注射用硝普鈉；④靜脈麻醉藥；⑤靜脈用強心藥；⑥靜脈用抗心律失常藥；⑦抗血栓藥華法林片；⑧注射用化療藥；⑨靜脈用催產素；⑩肌肉松弛劑等等。

十、對于高危藥品的存放、使用有何要求？

高危藥品不得與其他藥品混放，有專用標識，且A級高危藥品須專柜存放。高危藥品應嚴格按說明書規定使用。

十一、藥品不良反應、藥品嚴重不良反應分別是什么？報告范圍是什么？

藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。

藥品嚴重不良反應是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反應：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷；（3）對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；（4）對器官功能產生永久損傷；（5）導致住院或住院時間延長；（6）導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。

藥物不良反應的報告范圍：（1）本著“可疑即報”的原則；（2）上市5年以內的新藥，報告所有發生的不良反應；（3）上市5年以上的藥品，報告該藥引起的嚴重、罕見或新的不良反應。

十二、藥害事件是什么？報告范圍是什么？

藥害事件泛指由藥品使用導致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應以及其他一切非預期藥物作用導致的意外事件。

藥害事件的報告范圍：(1)由于藥品質量缺陷（假藥、劣藥）導致損害的事件；（2）合格藥品使用過錯（超劑量中毒、用錯藥和不合理用藥等）導致損害的事件。

十三、藥物不良反應/藥害事件應如何上報？時限為何？

及時上報醫院藥品不良反應監測小組，由其協助填寫“藥品不良反應/事件報告表”。

對于新的、嚴重的不良反應/藥害事件應于發現之日起15日內上報，其他藥品不良反應報告應在30日內報告，其中死亡病例在24小時內立即上報。

十四、我院對于急救備用藥品有哪些要求？

藥品存放：必須置于搶救車或專用急救柜等指定區域或位置；要根據藥品種類與性質

第三章 其他重點了解

一、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規范和記錄。

2、劇毒、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。

6、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真遵循。

7、在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。

8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

二、完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率的措施：

1、認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。

2、住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現的并發癥等告知病人，并計入病程記錄。

3、各種有創治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將內容計入病程記錄、并簽字。

4、認真落實高風險環節簽字制度

（1）為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術同意書等，向病人告知內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。

（2）對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、同意權，同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。

（3）住院病人不準請假離院回家。

5、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背誦述，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應準確記錄。

6、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。

三、我院醫療投訴或糾紛處置程序

1、醫療投訴發生后，科室應立即向醫教科、醫患協調辦等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2、由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后，找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑒定。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5、當事科室指定專人出席醫療事故鑒定會。

6、患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務會決定。

四、患者知情同意權

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權知道全部真實情況，并有權決定是否同意醫師提出的治療方案（包括手術及術式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

五、患者有哪些權益？

人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫療服務選擇權、隱私權、生命權、醫療資訊獲得權、醫生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。

六、入院談話要求

由住院首診醫師完成。首診醫師接診病人后，應簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。

七、保護患者隱私制度

1、隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療。醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求護理人員為其保密，醫護人員要履行為其保守秘密的義務，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務配合家屬對其保守與疾病相關的秘密，以避免病人產生精神負擔及心理壓力，影響治療效果。

八、保護患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務人員應當做到以下幾點：

1、醫務人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫務人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守秘密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫務人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫務人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

9、對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

10、除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫教科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

九、“醫患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。

3、帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。

十、醫患溝通的技巧

1、基本要求 尊重、誠信、同情、耐心

2、一個技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。

3、二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。

4、三個留意 留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

5、四個避免 避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十一、醫患溝通的方法

1、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

2、交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。

5、協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。

十二、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施

1、醫院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作，通過醫院網站、公共授課等形式宣傳少數民族風俗習慣和宗教信仰知識。不定期組織全員性的少數民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，重點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。

2、醫生在病史詢問過程中確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。

3、在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。

4、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十三、我院預約復診的流程

1、門診預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——登記患者資料及復診時間——復診前一天電話通知——掛號交費——預約成功。

2、出院患者預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——患者到護士站預約——登記復診醫生及復診時間——復診前三天電話通知——預約成功

十四、門、急診在突發意外緊急情況處理預案

1、當發生突發意外情況時，及時上報醫教科或行政總值班。聽從醫教科或院總值班的指揮，統一組織有關人員到現場進行援救。

2、門診各科要每天安排好突發意外情況備班人員，全體人員在接到醫院總值班通知后，立即到醫院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發生突發意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業患者收入病房?？剖抑g不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負責醫療器械及急救藥品，搶救所用的醫療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫院突發意外緊急情況值班電話：白天報告醫教科、夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。

十五、我院急診綠色通道救治范圍

1、急性腦血管病（急性腦出血或急性大面積腦梗塞）

2、急性心血管疾?。毙孕牧λソ摺乐匦穆墒С?、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

3、嚴重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續狀態、氣管異物、自發性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾?。ù罂妊⑸舷来蟪鲅⒆訉m功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

5、急腹癥（需緊急手術的）；

6、急性休克、昏迷；

7、嚴重急性中毒；

8、抽搐、癲癇持續狀態

9、其他經專家認定屬于急診搶救范圍的病情。

十六、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

2、搶救工作應由值班醫生、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫教科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經濟來源者）須立即報告醫教科、護理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，須在搶救結束后6小時內補記。

4、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

7、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

十七、入院制度

1、各臨床科室應原則上按“專病專治”的原則收治患者入院。

2、對符合本科室收治標準的患者，有獨立處方權醫師方可簽發“入院通知單”?！叭朐和ㄖ獑巍鄙献⒚鞒醪皆\斷等患者基本信息。

3、普通患者入院一般由導診指引到住院處辦理入院手續。

4、急診患者，實行優先診治，優先入院。各病區應預留急診床位，病區確無床位，由護理部、醫教科、總值班臨時協調安排。收治前，急診室應預先通知相應病區，做好準備，內容包括：患者基本信息、預計到達時間、收治醫師、診斷與病情。

5、急、危、重患者必須由醫護人員護送，護送時保證安全，注意保暖，保證輸液、用氧等管道通暢。

6、接通知后病房護士應做好單元床及用物準備。對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

7、病人進入病房辦理住院手續，責任護士應主動熱情接待，向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友，陪同患者至指定的床位，做好入院教育。

8、患者入院前應交納預交款，對需要搶救的患者，實行“先搶救，后補款”的原則。

9、醫院員工應關注在就醫過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

十八、出院制度

1、患者出院由主管的主治醫師或以上人員在評估患者符合出院標準后提出。

2、患者出院前一天或當天上午，主管醫師下達出院醫囑，護士處理出院醫囑，核實醫療費用，并攜出院帶藥單到藥房取藥。

3、責任護士取得患者出院結算清單后，根據病情為出院患者提供必要的出院指導：服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項、需要隨訪的按照“出院指導與隨訪工作制度”等信息服務。征求患者或家屬對醫院、治療、護理工作的意見，填寫“出院病人滿意度調查表”。

4、特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）出院時，可向病區護長提出床邊辦理出院手續及護送服務。

5、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，值班醫師應通知主管醫師，同時加以勸阻，充分說明繼續治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報告上級主管醫師（副主任醫師及以上）人員后。由患者或其委托代理人簽署“自動出院聲明書”后方可辦理出院。如患方拒絕簽名，醫師在病程記錄中寫明情況，請在場的第三方證人(如其他患者、家屬)簽名并留下聯系方式。

十九、轉科制度

1、病人轉科須經轉入科會診同意。由轉出科室醫師下達轉科醫囑，護士按規定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。

2、轉科病人，必須在完成轉科手續后，方可將病人送往所轉科室。

3、轉出科室須派人陪送病人到轉入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十、轉院制度

1、病人轉院，需請示醫教科批準，醫院醫保辦（含農合）協同辦理。手續齊全，病情允許者，方可轉院，并按出院辦理手續。

2、病人轉院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規定復印相關客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉院。

二十一、醫囑查對制度的內容

1、電腦錄入后應做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫囑需醫生下達護士核對后方可執行。對可疑醫囑，必須查清后再執行。

3、一般情況下，醫生不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經檢查核對后再丟棄，搶救病人結束后須督促醫師及時補開書面醫囑。

第十五篇 二甲醫院工作總結

4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

【C】 1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度服務項目經衛生行政部門核準。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。

（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續需經輸血科血庫醫師會診由科主任簽名后報醫務科批準急診用血除外。

2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查并有改進措施。

【A】符合“B”并 職能部門按照制度和流程落實監督檢查對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進成效。

鄆城縣誠信醫院臨床用血申請報批及登記制度

1、臨床經治醫師須嚴格掌握輸血適應癥，遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。

2、凡患者血紅蛋白低于60g/L（非手術）、70g/L（非手術）屬輸血適應癥，患者病情需輸血治療時，由經治醫師決定需輸血量、成份、性質。逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交檢驗科。

3、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫患雙方在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺份d入病歷存檔。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或業務副院長同意、備案，并記入病案。

4、親友互助獻血由經治醫師對患者家屬進行確認，出具證明，到菏澤市中心血站采血點無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

5、臨床輸血一次用血、備血量超過4單位至8各單位時要履行報批手續，經用血科室主任簽名批準方可用血，超過10單位的，經治醫師申請，由經用血的科室主任簽名后，報醫務科或醫院主管領導批準。急救情況可先用血，后應補辦手續。

6、經治醫生/護理人員采集血樣連同輸血申請單送交到血庫工作人員手中，雙方進行逐項核對。核對信息無誤，血樣驗收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。

7、病人的配血血樣、庫血的送檢、核對、接收必須由具有職稱的醫務人員完成，護工、實習生或無職稱人員不得送檢、核對、接收。

8、認真做好血液的入庫登記，按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設施內貯存。經辦人簽名并簽署入庫時間。

9、檢驗科工作人員嚴格按輸血申請單的要求進行交叉配血試驗并復檢確認結果，認真逐項填寫輸血申請單（報臨床科室與財務科）與輸血登記表（血庫存檔）。

10、交叉配血試驗完成后，檢驗科工作人員須及時通知需用血科室到檢驗科取血。取血、發血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發出血液。無雙方共同簽字確認，不可發出庫血血液。嚴格按《臨床輸血技術規范》的要求用血，逐項填寫患者輸血反應回報單，返還血庫存檔。輸血申請單貼入病歷存檔。

鄆城縣誠信醫院血液儲存管理制度

1、血液紅細胞庫存下限基數：A型10單位A型10單位0型10單 位AB型6單位

2、血液紅細胞庫存上限基數：A型50單位B型50單位0型50單 AB型16單位

3、儲血冰箱每周75%酒精消毒一次，每月做一次細菌檢測。

4、冰箱每年一次保養。

5、儲血冰箱每日四次溫度記錄，出現故障后，有檢修’恢復記錄及血 液保存處理的記錄。

6、分型按序排放，各型血液存放有明顯標志

7、儲血冰箱內嚴禁存放其他物品。

血液入庫管理

1.血液來源于菏澤中心血站，血液申購有計劃，血液庫存有基數。

2，血液接受有査對，血液接受者要認真査對血袋標簽上血站的名稱

及其許可證號，獻血者姓名（或條形碼）丨儲存條件.血袋內是否有 凝塊.溶血.變色.充氣.渾濁.絮狀物等現象，檢査合格后雙方簽字。

3，血液原始資料的保存，對所有申購的血液原始資料要建檔保存，包括申購計劃，送血清單，驗收單、入庫單，出庫單等。

血液出庫管理

1、嚴格査對制度，發血時嚴格查對血型^數量.用血單位及各種報告 單。

2、入出有序，血液的發放除臨床醫師因治療原因有特除要求外，嚴 格進守先進先出的原則，以保證有效出血。

3、嚴格執行發血回執制度“發收雙方簽名，以示血液合格收取，并 有可追蹤性。

4、血液出庫不得再入庫，特殊原因可代保存但不超過24小時。

4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度實施記錄及時、規范并保存。

【C】 1.有輸血前的檢驗和核對制度實施記錄及時、規范且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者應告知患者 并建議篩選不規則抗體。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目血型包括RhD交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。

（4）血液發出后受血者和獻血血標本于2℃6℃保存至少7天。（5）輸血前兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容執行雙人、雙核對、簽字制度。

2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況對存在問題及時整改。【A】 符合“B”并 職能部門按照制度和流程落實監督檢查對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進成效。

輸血前檢驗制度

1、受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒 等檢查，結果貼病歷中。

2、急診輸血患者應在輸血前留取血標本待查，準確記錄抽取標 本期及時間，輸血申請單上注明“結果待報”，檢驗報告出來后入病歷。

3輸血前按規定檢驗：ABO正反定型，RH(D)血型，不規則抗體，交 叉配血。

4、交叉配血標本必須是輸血前三天之內的。

核對制度

1、嚴格執行《血標本的采集與送檢管理制度》，防止張冠李戴。

2釆集血標本之前需仔細核對《臨床輸血申請單》與患者腕帶資料是 否一致，二者有矛盾不得采集血標本

3釆集血標本時呼喚患者姓名、核對床號和床頭卡

4采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上條形碼。

5、血庫工作人員與送檢醫護人員要逐項核對《輸血申請單》和受血 者血標本標簽

6、血標本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫護人員雙方在血標本登記本上簽名確認

輸血“三查七對”制度一、三查

1、查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標簽的內容是否齊全清楚。

2、查血液質量，有無變色凝塊溶血等。

3、查輸血器材，即輸血器效期，有無漏氣，有無污染。

二、七對：核對以下諸項在標本管、申請單、配血報告單及取血單上是否一致。

1、核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型。

2、核對獻血員姓名或條形編碼、血型、血液品種、血量、采血日期、配血結果

4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（★）

【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。

【B】 符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【C】 【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

血液發放和輸血核對制度

為保證臨床用血安全，根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，制定本制度。嚴格核對核查是保證輸血安全的重要措施，應貫穿于輸血相關的各個環節，各部門工作人員必須嚴格執行。

一、輸血申請

經治醫師應認真填寫輸血申請單，逐項填寫患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、病室、床號等患者識別信息，準確填寫患者血型，認真填寫臨床診斷、輸血指征，準確填寫既往輸血史，是否孕產婦、第幾孕第幾產，患者主要的血液化驗指標，準備輸入的血液成分和輸入量等。

二、受血者血樣采集與送檢

1、確定輸血后，護理人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。

2、由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對和驗收。

三、血型檢測和交叉配血環節

1、實驗室人員按照化驗單對患者身份進行識別和準確核對。按照化驗單對血樣標本進行認真核對。

2、對患者的血型進行正反定型，一人當班的時候自己進行復查，兩人當班時，由第二人進行復查。確保血型定型結果準確無誤，正確率100%，誤差率0%。

3、交叉配血時，輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血 者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。

4、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

四、血液入庫核對

1、全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號／條形碼，儲存條件）等。

2、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。

3、做好儲血冰箱等的溫度觀察和記錄，每日三次。

五、發血環節

1、配血合格后，由護理人員到輸血科（血庫）取血。

2、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：

（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他 須查證的情況。

4、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

六、輸血環節

1、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

2、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理

2013年血庫自查自糾報告

1、設備維護保養方面：原來的設備維護保養記錄不夠真實，有造假痕跡。儲血冰箱均為近幾年購置，2012年前我科對設備維護保養沒有重視，為了充實設備維護保養材料，補充了、2012年前的設備維護保養記錄。

2、輸血不良反應上報量少，以后加強對輸血不良反應的培 訓，重視輸血不良反應的及時上報，以便分析輸血不良反應 的原因，釆取防范措施，保證輸血安全。

4、儲存標本的普通冰箱溫度計顯示超過允許范圍。經比對 儲存標本普通冰箱溫度計損壞，是我們工作的失誤，觀察不 仔細造成。

以后要加強工作的責任心，盡職盡責做好每一項工作，保 證輸血工作不出任何差錯失誤

第十六篇 二甲醫院工作總結

1、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、科室內培訓材料不完善，應有人員簽到本及考核內容等；

4、科室工作人員個人檔案資料不完善；

5、病歷書寫不規范，缺少上級醫師查房及簽字（上級醫師查房應有病情評估、下一步的診療方案等）；

6、不良事件登記簿未完善；

7、首次病程錄中病情評估體現不足；

8、病歷中院感調查表未及時填寫。

兒科病區：

1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

2、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

3、首次病程錄中病情評估體現不足；

4、病歷書寫不規范，缺少上級醫師查房及簽字（上級醫師查房應有病情評估、下一步的診療方案等）；

5、病歷中院感調查表未及時填寫。

針對上述問題和不足，院職能科室加強監督檢查。

第十七篇 二甲醫院工作總結

我是2006年到是縣醫院工作的。也許是緣分吧，2001年縣文聯和縣醫院共同編輯出版《茉莉文學》醫院專輯，我有幸成為作者之一。縣醫院作為全縣衛生系統的龍頭醫院，肩負著全縣急救，教學為一體，在縣城的南街上，以救死扶傷的實際行動，書寫了開陽衛生的60余個春秋。

2001年，高克武是院長，任國俊是黨支部書記，尚興榮，李景恒任副院長。那次我采寫了內科，外科，五官科，采訪了當時的外科主任周光昭，內科主任余昭銳，內科醫生王金菊，南丁格爾稱號獲得者田茂蘋，通過采訪，不但認識了許多醫護人員，也對縣醫院有了較為深入的了解。

我在縣醫院辦公室的主要工作是負責宣傳，也就是對內負責標識標牌的設計制作和清查，對外就將醫院的大小事，新風尚，新技術新業務通過文字和圖片傳播出去。我每天提著一個單反相機在全院轉，拍了不少的圖片。2007年副院長張寧兵主持全院工作。除了抓好醫院內部管理外，她狠抓門診住院綜合樓的建設?？h醫院門診住院綜后樓干2005年項

“走進開醫”專版

創建方針：“以評促建、以評促改、評改結合、注重內涵” 科學謀劃 真抓實干 努力開創醫院發展新局面。

力拔頭籌開新篇

——開陽縣人民醫院二級甲等醫院創建工作紀實

六十年坎坷風雨路，展望今春碩果滿枝。沐浴著改革開放的春風，開陽縣社會經濟發生了翻天覆地的變化；踏著新醫改的強勁步伐，開陽縣人民醫院這一牽系著全縣城鄉百姓健康的綜合醫院也在發生著日新月異的變化。2010年3月，隨著該院門診住院綜合樓落成并相繼全面投入使用以來，開創了縣人民醫院發展史上的新紀元。

發展才是硬道理！如何加快醫院的發展，緊跟全縣經濟快速發展的步伐，更好地服務于全縣老百姓的現實擺在了醫院領導班子的面前。新醫改的春風吹來，發展的機遇展現在面前。2009年4月，根據衛生部《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方

案》，開陽縣人民醫院被列入貴州省新一輪參加等級評審的縣級醫院。在良好的機遇面前，開陽縣人民醫院堅定地把“二級甲等綜合醫院”（以下簡稱“二甲”創建工作）作為2010至2011工作的核心和重心。

強化內涵建設 提高服務能力

開陽縣人民醫院始建于1946年，1956年更名為開陽縣人民醫院。是縣域內唯一一所公益性、福利性的全民事業單位。在各級黨委、政府的領導下，在歷屆院領導班子的努力下，醫院從無到有，從小到大，已發展成本縣轄區內集醫療、教學、科研、預防保健為一體的技術指導中心。是國家衛生部授予的“愛嬰醫院”，是開陽縣新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和交通事故救治、醫療保險、商業保險的定點醫院。先后分別被省總工會、省衛生廳評為院務公開先進單位，被市衛生局評為市級文明單位。同時也是貴州省中醫藥學院、貴陽護理職業技術學院、黔南護理學院、成都中醫藥大學合江分校教學實習基地。醫院肩負著全縣轄區43余萬人口的醫療救治重任和基層醫院的轉診任務。

醫院占地面積達17411㎡，業務用房建筑面積19160.7平方米，編制床位350張，人員編制525人?，F有在職職工322名，其中衛生專業技術人員279人；高級衛生專業技術人員27人，占衛生技術人員總數的9.7%，中級衛生專業技術人員51人，占衛生技術人員總數的18.2%。具有大學本科、?？埔陨蠈W歷214人，占衛生技術人員總數的76.7%。醫院擁有固定資產40208139.72元，年總診療量12萬余人次，年收治住院病9000余人次。醫院開設有23個臨床一級科室和醫技科室。2005年至2010年，縣醫院始終堅持搞好醫院

管理年和醫療質量萬里行活動，以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心，強化監管，重視環節管理，外樹形象，美化就醫環境。提供便民利民措施，優化服務流程。注重人才培養，推進學科建設。更新醫療設備，提升服務能力。通過不斷加大內涵建設，醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進，醫療服務質量得到了持續改進，精神文明建設得到了進一步加強。2008—2010連續三年榮獲縣衛生主管局目標考核一等獎。

精心組織 周密部署 確保創建成功

獲悉我省即將啟動新一輪醫院等級評審工作后，縣醫院領導班子高度重視此項工作。積極組織醫務人員認真學習了《貴州省二級綜合醫院評審標準》，深刻領會到本輪評審的重點和要點，充分認識到創建二級甲等醫院是醫院綜合實力再上臺階和實現可持續發展的必經之路；是醫院管理上水平、醫療質量持續改進、醫療技術不斷創新、醫療安全不斷加強、服務水平不斷提升的重大舉措和重要手段；是醫院發展史上的一次重大機遇；更是歷史賦予的光榮使命。為強調內涵建設，突出醫療質量和安全。在以“評促建、以評促改、評建結合、注重內涵”的精神指導下,通過兩年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。自2009年4月至今，我院為期兩年的“二甲”創建工作，大致分為以下三個階段：

第一階段：2009年4月至2009年9月,這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構建立。醫院通過多種形式組織學習了《標準》，深入分析各項指標的內涵和意義，制定了《開

陽縣人民醫院“二甲”創建活動方案》，同時在醫院職工中廣泛宣傳動員，多次組織相關人員到市一醫等多家上級醫院參觀學習。2009年6月，醫院成立了“二甲”創建領導小組辦公室，實行一把手負責制，下設醫院管理組、醫教組、醫技組、護理組、總務設備組、財會組等6個創建小組?！岸邹k”的成立，正式拉開了該院二級甲等醫院創建工作的序幕。

第二階段：2009年10月至2010年9月,通過前期的準備和梳理，按照醫院二甲創建方案逐步實施。其主要工作一是加快門診住院綜合樓的建設，2010年3月我院住院綜合樓正式落成并投入使用，開放床位及業務用房達標。二是完善科室的設臵，先后成立了兒科、骨科、重癥科、病理科、輸血科。三是解決人力資源配臵。通過面向社會公開招考了7名和聘用了2名有執業資格的醫師，在院內公開招考聘用了39名護士。四是完善和修訂醫院制度，狠抓醫療質量，逐步規范管理。組織修訂了《開陽縣人民醫院職責制度匯編》、《醫院感染管理手冊》、《醫院應急預案匯編》，完善了質量檢查體系的各項制度并用于指導日常工作，認真學習和落實2010版《病歷書寫規范》，通過努力醫療質量得到了大幅提高。五是加強各項培訓工作。包括衛生法律法規、院感、輸血管理、三基訓練等。六是加強后勤和設備管理，完善污水處理、儲備用水等工作?？倓蘸笄诒Ｕ夏芰Φ玫酱蠓忍嵘毩⒃O臵了設備科，設備管理逐步走向規范。

第三階段：2010年10月至今,這一階段的主要工作是自查整改。2010年10月，縣醫院迎來了市衛生局組織的專家組對“二甲”創建工作的第一次督導檢查。通過專家組現場督導查看，對創建工作給予充分肯定，并對查出的問題提出了寶貴的意見。針對上級專家查出的問題，我院立即進行整

改和落實。一是在縣委和縣政府以及主管局的大力支持下，分管縣長、衛生主管局領導多次就該院“二甲”創建工作親臨指導，協同縣編辦重新對我院科室設臵、人員、床位等進行了核編，完成了行政職能科室、醫技科室的整合分科建設工作，獨立設臵了人事監察糾風科、審計物價科、醫保信息科。二是認真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政職能科室中層領導干部競聘上崗，各個新成立科室正式獨立開展工作。三是完成了檢驗科、輸血科業務用房改造，使之更加趨于合理。四是加強了急診科、ICU的急救能力建設。在急診科設臵了外科、兒科診室，逐步強化醫務人員培訓，各項技能得到了廣泛提高。五是加大對環境改造和醫療設備資金投入。完成了對周邊環境的硬化和院落標識的改造工作，新購臵彩超、EPS、呼吸機、中心監護系統、病理設備、查詢系統和各種辦公設備等。通過政府支持，雙回路電源問題不日將得到解決。此外，縣醫院已列入省衛生廳2011醫院信息化建設試點單位，醫院信息系統也將得到徹底改造。六是強化環節管理，狠抓醫療質量和內涵建設。通過自查，對醫療護理質量、醫療安全、醫療服務、醫技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認真分析整改，加強環節管理和質量控制，從制度化和規范化入手，保障醫療質量穩步提高。七是注重資料的收集整理。明確專人負責對“二甲”創建工作涉及的一、二、三類指標材料進行收集、整理、歸檔備查工作，確?！岸住眲摻ㄜ浖Y料的完整性、標準性、統一性。

分級實施分級管理 申報“二甲”評審 申報評審是手段，不是目的?；仡櫩h醫院的創建歷程，“二甲”創建工作主要體現在以下方面：

一、領導重視，穩步推進。2011年，縣醫院創建國家二級甲等醫院列入了2011擬辦的十件實事之一。省衛生廳、市衛生局、縣委、縣政府、縣衛生主管局主要領導、分管領導親自來院視察，就創建“二甲”工作作了重要指示和強調。為確保申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以醫教科具體負責的申報評審辦公室。為了使申報“二甲”評審工作做到有計劃、有步驟開展，醫院全面按照有檢查、有落實、有整改、有提高的方式，將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、執法、后勤保障九個專業管理小組。各專業組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，實行專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作分為四個階段。一是成立組織機構，召開動員大會，統一思想，提高認識；二是學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；三是對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性資料，申報“二甲”評審。在軟件上我院建立和完善了醫院管理的各項規章制度和職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理工作中做到了規范化、標準化、制度化和科學化。

二、重視投入，提供保證。根據《醫療機構基本標準（試行）》和《貴州省二級綜合性醫院評審標準指標（試行）》，在硬件上完成了功能齊全的新建門診住院綜合樓，設臵了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公。新建了輸血科，重癥科，裝修層流手術室5間。新購臵了全自動生化分析儀、呼吸機，為臨床診療工作提供了權威可靠的診療手段。還修

建了院內花園，加強了綠化管理，既完善了功能，美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、?？平ㄔO，專業打造。為確保醫院向專而特的方向發展，縣醫院高度重視?？平ㄔO和專業投入工作，定期開展醫務人員培訓，積極組織專業組人員到省醫、貴醫附院、第三軍醫大學、重慶醫科大學、重慶兒科醫院、南京醫科大學附屬醫院等三級醫院進修培訓。人才培植力度不斷加大，?？迫瞬盘蓐犘纬?，高級專業技術人員形成優勢，醫院先后有6人在市級學術團體任職。學科建設不斷深化，醫療服務向專科方向發展，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規模。各專業組設臵較為齊全，設臵了兩個內科，三個外科。為進一步提升業務技術水平，醫院聘請了貴醫附院、市婦幼保健院、諸暨市人民醫院、解放軍302醫院、第三軍醫大學附屬新橋醫院專家進行常年指導，為質量關鍵過程管理、重要環節的管理和醫院可持續發展提供技術支持后盾。

四、關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心。多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合。把“防范”工作作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務人員的質量意識。近幾年來，醫院無重大醫療差錯事故發生。

五、創新理念，強化制度。針對我院與其他縣級醫院存在差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的方式，定期組織人員到上級醫院參加醫院管理培訓，創新管理理念，強化管理制度，充分結合醫院實際，以申報“二甲”評審工作為契機，認真擬定了中長期發展規劃，進一步補充和修訂

了醫院的各項工作制度及技術操作規程和質量考核標準。強力推行院科兩級管理工作制度，實行院長一把手負總責制，重大問題由院長辦公會討論通過和職工代表大會決定。完善了目標考核體系及運作流程，落實獎懲制度，各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實醫院各項規章制度和職責。實施內外監督管理辦法，加大對中層干部考核力度，全面實行聘任制。通過管理創新，我院基礎管理工作得到了較大提高，形成了人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高。

六、服務基層，便民利民。為響應及落實中央惠民政策，積極推行新型農村合醫療，根據縣衛生主管局安排，醫院先后與馮三鎮衛生院、楠木渡鎮衛生院、宅吉鄉衛生院、雙流鎮衛生院、金鐘鎮衛生院建立了技術協作單位。自2010年開始定點幫扶馮三鎮衛生院以來，相繼安排了13名有執業資格、臨床經驗豐富的專業技術人員到協作醫院和定點幫扶醫院作業務把脈和指導，確保了鄉鎮衛生院醫療業務質量得到提高，有效整合了衛生資源，實現了醫院執業的幅射和延伸，方便了當地老百姓的就醫，受到了廣大老百姓的稱贊。

七、以精神文明建設為載體，狠抓行業作風建設。根據貴州省衛生廳《關于建立醫務人員醫德考評制度的實施意見（試行）》，醫院狠抓了以職業道德建設為主要內容的精神文明建設。將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核、住院醫師規范化培訓等工作相結合，讓職工牢固樹立 “一切以病人為中心”的服務理念。強化行風建設，建立和完善 “行風”監督體系，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用。嚴格執行醫務人員“五不準”，制定病員投訴處理流

程，在病區設臵投訴箱。堅持把抓行風工作與抓業務、抓管理相結合，建立行風建設長效機制，促進醫院工作快速發展。

八、重視醫院文化建設，增強醫院活力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮敬業、求精奉獻的良好氛圍，縣醫院高度重視文化建設，先后組建了藍球隊、禮儀隊、合唱隊。積極參加市縣組織的各種社會公益活動和文藝活動，先后參加了由縣舉辦的籃球賽、知識競賽、文娛晚會及愛國歌曲大家唱等活動?；顒又?，融入了醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風范，激勵、鞭策著全院職工愛崗敬業、無私奉獻，找到了醫院團結和聯系職工的紐帶。加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，外塑了醫院形象，展示了開醫人的風彩。

眾志成誠創“二甲” 齊心協力鑄輝煌 作為縣2011擬辦的十件實事，醫院創建工作得到縣委、縣政府的高度重視。今年縣委、政府將醫院創建“二甲”工作寫入政府工作報告。2011年4月26日，縣委副書記、縣長馬磊率縣政府蔣仕敏副縣長、縣衛藥局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局、縣編辦、縣住建局等有關單位負責人到醫院進行調研。就醫院創建工作中存在的問題和困難，現場辦公、現場解決。在縣委、政府的高度重視和關心下，全院職工增強了信心、鼓足了干勁，為推進等級醫院創建工作起到了積極作用。

為扎實推進“二甲”醫院創建工作，醫院按照院科兩級管理的原則，明確責任人，按照指標體系層層分解，采取層

層發動的辦法，層層落實。通過召開動員大會、院長辦公會、中層干部會、創建進度匯報會、自查反饋會、專題會等多種形式，反復強調，提高全院員工對等級醫院創建工作的重要性和必要性的認識。為使創建工作人人知曉，并充分利用報刊、雜志、網絡、專欄、通訊等多形式、多角度進行廣泛動員，以提高全院員工參與創建工作的積極性與主動性，積極投入創建工作，不計得失。為確保評審工作順利通過，全院職工放棄了各種節假日，堅守創建一線，以只爭朝夕的創業精神，克難攻堅、真抓實干，全身心投入到等級醫院的創建工作中。

為更好完成創建任務中，每個院領導負責一個指標體系，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，完善了相關管理制度和程序，明確院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制。院長與分管院長、分管院長與分管科室負責人、科室負責人與科室人員層層簽訂責任書，做到責任到科室，任務到職工，使全院職工人人肩上有擔子，個個頭上有指標。

在等級醫院創建過程中，得到了省衛生廳、市衛生局、市婦幼保健院、縣衛生主管局領導及專家大力關心和支持，多次親臨醫院檢查指導和業務技術指導。特別是縣醫院自2010年4月與浙江諸暨市人民醫院結為友好幫扶醫院后，該院一直對縣醫院人才培養、醫院管理、醫療設備等給予大力幫扶。為進一步完善了縣醫院重癥醫學科的救治能力，201

1年4月，諸暨市人民醫院先后贈送了心電監護儀和進口呼吸機數臺。4月13日，諸暨市人民醫院袁毅副院長一行五人在市衛生局質量組、市婦幼保健院專家組及醫院“二甲”創建組成員的帶領下，對各給軟、硬件準備情況給予了督查指導，并在我院急診科、重癥科等進行了急救模擬演練。同時，為確?？h醫院“二甲”創建成功，諸暨市人民醫院還將浙江等級醫院評審的各種先進方法，如“浙江等級醫院評審細則”、“急救模擬演練”等知識和沿海發達地區的醫療服務經驗向我院作了全面介紹和傳授。真正讓縣醫院在醫療技術、醫療質量管理、護理質量管理、醫療服務及行政后勤管理等方面得到了較大的提升。

通過兩年的等級創建工作，縣醫院在醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、就醫環境等方面取得很好成效，特別是醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。涉及“二甲”創建工作的Ⅰ類準入指標、Ⅱ類否決指標指標已達標，Ⅲ類指標共六部分152條，醫院自查分數938分，達到了評審要求。

回顧兩年的創建歷程，使該院職工備受鼓舞和欣慰。展望未來，任重道遠?！鞍俪吒皖^，更進一步”，“二甲”創建作為開陽縣人民醫院內涵建設工作的一個新起點，在國家新醫改精神的指引下，全院職工將認真落實科學發展觀，始終

把醫療質量和醫療安全放在第一位，持之以恒地按照等級醫院的要求和規范開展工作。不斷深化，不斷完善，不斷進步，積極推進管理職業化進程，力爭在管理、科技、服務等方面的水平再上一個新臺階,全面實現醫院各項工作健康持續發展，為早日實現“服務一流、設施一流、技術一流、管理一流”的現代化二級甲等綜合醫院的戰略目標而努力奮斗！

第十八篇 二甲醫院工作總結

同志們：大家晚上好！

6月8日收到曲靖市衛計委轉發《國家中醫藥管理局辦公室關于印發二級中醫醫院評審標準有關文件的通知》，在這之前醫院已經從其他渠道收到了評審標準的正式文件，醫院等級辦已經及時將評審文件編印成冊，發到每位中層以上干部職工手中。6月初至今醫院黨政班子已經連續召開了4個下午的專題會議，研究評審標準的各項指標，逐條認真解讀二級中醫醫院評審標準及實施細則的指標內涵，明確細化工作內容和目標任務并將任務分解落實到每個分管領導、職能部門、崗位和個人。

今年6月3日省中醫醫療集團已經舉行了以二級中醫醫院評審標準為核心內容的質量管理培訓會議，我院醫務、護理、感控等相關部門負責人參加了培訓會，會上提出了預計8月份左右開始啟動新一輪的評審工作（具體時間安排待文件通知）。應該說，今天晚上召開第二階段的“二甲”評審動員大會，我認為非常及時，也很有必要，標志著我院“二甲”評審創建工作進入倒計時階段。

迎接第二輪“二甲”評審工作，是當前擺在我們面前最迫切的任務，將作為我院近期的首要任務來抓，重中之重，全院干部職工要堅定信心、鼓足干勁、齊心協力、全員參與，苦戰100天，全身心地投入到評審工作中來。

等級醫院評審是適應深化改革和中醫藥事業發展的需要，時光飛逝，上一周期醫院評審創建時期大家認真備戰的場景仿佛還就在眼前。猶記5年前，在創建設“二甲”中醫醫院過程中，我們所有職工表現出的熱情、專注及前所未有的凝聚力、戰斗力，到現在都是那么地令人振奮、倍受鼓舞。也正是那次創評之后，我院的管理、技術、科研、服務等各方面的水平均有了較大幅度的提升，但相比發達地區及中醫藥特色優勢突出的兄弟單位仍存有差距。

根據國家衛生和健康管理委員會、云南省衛生計生委、省中醫藥管理局的安排部署，2018年等級醫院評審工作即將全面啟動，在堅持“評審導向不變、評審方法不變、持續改進理念不變、體例格式不變”的基礎上，對2012年版評審細則部分內容進行了調整和完善，希望通過評審，保障和促進中醫醫院突出特色、發揮優勢、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理，切實實現以評促改、以評促建、以評促管、以評促廉的醫院評審目標。

我們知道，雖然大家之前做了一些前期工作，醫院目前的實際狀況與“二甲”標準要求還存在一定的差距，突出的就是基礎設施、科室設置、人員結構、科室特色、優勢病種及痕跡材料等方面存在差距。但是，我們也要在結合實際現狀的基礎上，努力創新，充分認識創建工作的重要性、必要性和緊迫性，并按時完成各項工作。為切實開展好醫院“二甲”評審前的各項準備工作，確保我院能順利通過本輪等級醫院評審。下面，我就此次的創建工作講幾點意見：

一、要認清形勢，統一思想，理清思路，轉變觀念，提高認識

新一輪的評審工作將圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，以醫療品質和醫療服務成效作為評審的重點，強調質量的持續改進，強調患者對醫療過程的切身體驗?？梢哉f，此次評審檢查方法的改變大于評審內容的改動，是結合了追蹤檢查、逐次核查、文檔審查、數據分析、人員訪談、明察暗訪的綜合性評價體系，強調通過“以病人為中心”的服務理念的系統追蹤法，從患者的角度，親身感受診療服務的整個流程，了解與評價醫院整體的服務品質，通過追蹤個案病人在醫院醫療、護理系統中的經歷與感受，評價醫院整體服務的連貫性與安全性，突出了評價的客觀性、公平性、公正度和評價效率，同時能夠更加真實地反映出醫院的實際管理和服務水平。這一點與第一輪評審標準搭架子式的條款要求已經千差萬別。我們廣大干部職工一定要認清形勢，轉變觀念，統一認識，將醫院評審的新理念貫穿我們日常工作的始終，從現在開始就要嚴格按照評審標準開展工作，通過本次創評實現醫院的自我完善、自我超越、實現更大的發展。

二、要加強領導，明確責任，全員參與，形成合力

醫院“二甲”評審工作涉及到醫院方方面面，沒有一個科室可以置身事外，各科室一定要在醫院評審工作領導小組的統一部署下，從院班子到醫護人員、從職能科室到后勤服務各部門，都要明確分工，加強協調，密切配合，要形成醫院黨政領導負總責、分管領導按分工各負其責、各職能科室切實履行職責、全院職工積極踴躍參與的良好局面。從院領導到各職能科室，再到每個干部職工，要形成完整的創建鏈條，層層分解任務，層層落實創建指標。讓每個人都明確創建工作目標，了解工作的標準和各項制度，突出全員參與和組織協調，確保創建工作扎實推進。醫院“二甲”評審工作領導小組與等級辦要定期調度，及時向班子匯報工作進展，等級辦的同志要進一步細化評審工作的任務與方案，明確責任部門，列出工作推進表，加強督查和考核，定期召開創建工作調度會、協調會、匯報會，定期向醫院“二甲”評審工作領導小組匯報工作進展。從現在開始，各項工作都要圍繞醫院評審這個中心，上下聯動，齊抓共管，心往一處想，勁往一處使，從而形成強大的創建工作合力。醫院黨員干部在創建工作中，要率先垂范，敢于擔責，起到模范帶頭作用。

三、要吃透標準，狠抓落實，嚴格計劃，穩步推進

新一輪的醫院評審工作是一項繁雜的系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，我們一定要堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，以“質量、安全、服務、管理、績效”五個方面為重點，既全面推進，又要抓住關鍵內容，才能提高效率。國家中醫藥管理局制訂的《二級中醫醫院評審標準》（2018版）從“中醫藥服務功能”和“綜合服務功能”兩個大的方面給我們制訂了明確的標準，如果我們能按標準認真進行建設工作，并達到標準要求，我院將會在發揮中醫藥特色優勢、專業人才隊伍建設、臨床科室建設、重點?？平ㄔO、藥事管理和中藥藥事管理、護理質量管理和中醫護理管理、中醫藥文化建設、中醫“治未病”開展、醫院基本規模及服務能力建設、醫療應急管理、教學科研、醫療安全、醫療質量、醫院行政財務管理等方面有一個大的提高，從而大大提高我院的綜合服務能力、服務質量和服務水平，必將更加突出中醫藥特色和優勢，提高我院的整體綜合勢力和核心竟爭力。院黨政班子成員要加強對自己牽頭負責的專業指導和督查，對所分管的創建工作情況要及時了解，做到心中有數;各職能部門、各臨床醫技、藥劑科室責任人要切實增強創建工作的緊迫感和責任感，精心組織、狠抓落實，認真組織全科人員學習評審細則，對照標準逐項逐條逐字分析、查找存在問題，制定切實可行的整改措施，認真落實各項創建工作任務，做到事事有部署、有檢查、有落實、有考核、有追蹤、有改進，穩步推進迎檢工作。對評審標準實行大分工、小協作，部分職能交叉的內容，涉及到哪個部門的，由哪個部門負責，不得推諉扯皮。醫院將適時邀請省市級中醫院評審專家進行檢查、督查、指導，等級辦要定期組織院內自評，對存在的普遍問題、薄弱環節要重點突破。

四、要加大宣傳，營造氛圍，集思廣益，開門納諫

在醫院內部要大力宣傳學習“二甲”評審工作的標準與細則高潮，要求每位職工都能知曉并掌握評審要求，知道自己在做什么、要承擔什么責任;同時誠邀患者、社會各界人士對我院的創評工作提出意見和建議，鼓勵我們的全院職工積極建言獻策，通過集思廣益、開門納諫、群策群力，來完善與改進我們的工作，充分調動各方面的積極因素，為我院創評迎評工作營造濃厚的人文氛圍。

五、實行風險抵押金制度

全院職工將按責任大小，實行繳納一定數額的風險抵押金，如醫院評審順利通過，則由醫院獎勵風險抵押金的同等金額；如醫院評審不能通過，則懲風險抵押金全額扣除。

同志們，明年就是我院建院30周年的日子，30年來的風風雨雨，往事歷歷在目。醫院“二甲”評審事關醫院下一個30年的發展，事關全院每位職工的切身利益，也是對醫院上一周期建設與發展的檢閱，通過新一輪的等級醫院評審對進一步加強科室建設、提升醫院管理，保障醫療安全，促進服務質量，提高技術水平都具有十分重要和深遠的意義。同志們，實現醫院評審的創建目標，是等不來、想不來的，要靠大家一步一個腳印干出來。此次創建工作時間緊、標準高、任務重，對我們來說是一次真正意義上的考驗!號角已經吹響，目標已經確定，接下來就是迅速行動。我相信，在院黨政班子的正確領導下，全院干部職工一定會統一思想，提高認識，站在講政治的高度，將精力投入到醫院“二甲”評審工作上來，以醫院評審為契機，加強醫院功能定位，全面落實醫改任務，在實現自我完善與自我提升的同時，帶動全院醫療服務水平和運行績效全面提升。我們要有決心、有信心，通過不懈努力，順利地通過等級醫院評審。同志們，讓我們認真按照醫院評審方案及要求，對標對表，強化管理，抓好落實，為不斷提升醫院管理再上新臺階，推動醫院服務躍升新境界，真正實現醫院的又好又快發展而共同努力奮斗!

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