仲裁追訴申請書(匯編15篇)_仲裁追訴申請書

發表時間：2018-07-10

仲裁追訴申請書(匯編15篇)。

? 仲裁追訴申請書

_________年經濟_____申請書

當事人申請_____遞交的_____申請書內容包括，申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，法人或其他組織的`名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務，申請人的要求和所依據的事實和理由、證據和證據來源，證人的姓名和住所。

_________年經濟_____申請書

申請人，_________省_________縣_________經貿公司

地址，_________省_________縣_________路_________號

法定代表人，A

職務，經理

_____代理人，B，_________律師事務所律師

被申請人，_________省_________縣_________有限公司

地址，_________縣_________路_________號

法定代表人，C

職務，經理

案由，貨物買賣糾紛

請求事項，

1.終止合同。

2.賠償因被申請人所交貨物的低質給申請人造成的損失_________萬元人民幣。

事實和理由，

(應詳述，此略。)

證據和證據來源，證人姓名和地址，

_________年_________月_________日申請人與被申請人簽訂的貨物買賣合同;_________年_________月_________日_________食品研究所的質檢報告。

此致

_________市_____委員會

申請人，_________縣_________經貿公司

法定代表人，A

_________年_________月_________日

附，1.貨物買賣合同1份;

2.質檢報告1份;

3.本申請書副本_________份。

? 仲裁追訴申請書

當事人向仲裁機構提交的要求進行仲裁審理的書面文件。根據我國仲裁法的規定，當事人申請仲裁應當向仲裁委員會遞交仲裁協議、仲裁申請書及副本，其內容應包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務，申請人的要求和所依據的事實和理由、證據和證據來源，證人的.姓名和住所。

仲裁申請書

申請人：(姓名) 性別：

出生：年月日民族：

戶籍所在地(或外國人注明國籍)：

現住址：聯系電話：

確認有效的通訊地址：郵政編碼：

被申請人：

法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務：

住所：

聯系電話：

第三人：

法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務：

住所：

聯系電話：

仲裁請求：

1．

2．

3．

事實和理由：

此致

? 仲裁追訴申請書

廣州市勞動仲裁委員會

申請人：張____，女，漢族，______年______月______日出生，住址：______。電話：______。

被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區。郵編：______

法定代表人：______，職務：______。電話：________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳______年1月至______8年10月社會保險費.

事實與理由：

______年特種車等。______年勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中______年加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。______8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

敬禮！

申請人：____________

______年______月______日

? 仲裁追訴申請書

反申請人（本案被申請人即甲方）：武漢A有限責任公司

被反申請人（本案申請人即乙方）：武漢B有限公司

地址：C大廈六樓電話：12345678

案由：認證咨詢服務合同糾紛

反請求事項：

1、請求依法撤銷反申請人與被反申請人簽訂的合同；

2、請求依法裁決被反申請人返還反申請人支付給被反申請人的7200元；

3、請求依法駁回被反申請人全部仲裁申請；

4、請求依法裁決本案的仲裁、律師、差旅、誤工、文印、通訊等費用由被反申請人承擔；

事實和理由：

為盡快通過第三方管理體系認證，以便公司更好的進行生產經營和戰略布局，搶占多媒體教育產品市場，反申請人與被反申請人在20xx年10月8日簽訂了《認證咨詢合同》（以下簡稱：合同）合同詳見附件。合同簽訂后反申請人依據合同第五條第二款第一項約定向被反申請人支付了咨詢費11200元整，反申請人誠意履行合同，也希望被反申請人按合同約定保持良好的工作態度和服務質量。

根據合同第二條約定，反申請人協助被反申請人進行現場咨詢工作，被反申請人派員在反申請人配合下開展咨詢工作。不過根據反申請人和被反申請人雙方確認的工作記錄來看，被反申請人并未按約定履行相關義務。

合同簽訂后被反申請人沒積極有效的履行合同第二條約定的義務，致使反申請人的認證工作停滯，造成反申請人客戶訂單流失嚴重，直接經濟損失巨大，已經無法實現合同目的。鑒于認證工作的緊迫性和重要性，為避免因此照成的擴大風險和進一步的經濟損失，反申請人只好另行組織進行了認證工作，經過反申請人積極充分有效的工作現在已經順利通過認證。

反申請人本著有好原則，并沒有對被反申請人主張違約責任也沒又要求被反申請人退還已經支付的11200元咨詢費用，反申請人希望合作不成友誼在，本次合作不愉快的經歷在下次合作時會有積極的改變，正是基于對再次合作的期望反

申請人沒主動提出上述請求。

反申請人認為寬容忍讓不能解決問題，咄咄逼人同樣也解決不了問題，依法治國是當今法治社會的主旋律，加強社會主義法治文化建設，弘揚法治精神，維護法治的統一、尊嚴和權威，在全民中樹立社會主義民主法治、自由平等、公平正義理念，是法治的要求和必然。大到國家小到公司、家庭和個人都應依法辦事，真正體現“全面”落實依法治國基本方略的真諦。

本合同是由被反申請人提供的格式合同，縱觀合同全文，被反申請人在主觀上故意利用其在咨詢領域的優勢和經驗以及反申請人的草率并無經驗而訂立了本合同，客觀上看，反申請人和被反申請人之間的利益不平衡，反申請人承擔更多的義務，而在經濟利益上遭受重大損失，反觀被反申請人則以較少的代價獲得了極大的利益。這種不平衡違反了民法通則中的等價公平原則，也違反了反申請人的自主自愿。

本合同是在反申請人認證工作很緊迫而且又缺乏經驗的情況下訂立的，反申請人和被反申請人享有的權利和承擔的義務嚴重不對等的合同。合同標的價款過于懸殊、承擔責任的劃分以及風險承擔等顯然不合理，明顯違反了公平合理和公正的原則，更違反了依法治國以及和諧發展的基本原則和社會主義法治精神。

根據《中華人民共和國合同法》第三十九條規定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款?！钡谒氖畻l規定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效?！钡谒氖粭l規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋?！?/p>

同時《中華人民共和國合同法》第五十四條規定：“下列合同，當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷：（一）因重大誤解訂立的；（二）在訂立合同時顯失公平的。受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷?！?/p>

另根據《民法通則》第五十九條規定下列民事行為，一方有權請求人民法院或者仲裁機構予以變更或者撤銷：(一)行為人對行為內容有重大誤解的;(二)顯失公平的。被撤銷的民事行為從行為開始時起無效。

基于以上事實和法律，反申請人請求依法撤銷反申請人與被反申請人簽訂的合同，返還反申請人支付給被反申請人的11200元；依法駁回被反申請人全部仲裁申請；承擔仲裁、律師、差旅、誤工、文印、通訊等費用。

故此，提出如上仲裁請求，懇請仲裁庭依法予以支持，以維護反申請人的合法權益。

此致

武漢仲裁委員會

反申請人：武漢A有限責任公司

20xx年8月26日

附件：1、反申請書副本1份，

2、合同；

3、支付憑證；

4、雙方簽字認可的工作記錄；

5、被反申請人簽字承諾后反申請人不再提起撤銷合同及返還7200元咨詢費的仲裁請求。

? 仲裁追訴申請書

申請人：_________，性別__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________

被申請人：______________有限公司，地址：___________________

法定代表人：_______________電話：_______________

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資__________元;

2、一次性傷殘補助金__________元;

3、一次性傷殘就業補助金__________元;

4、一次性工傷醫療補助金__________元

5、護理費_______________元;

6、住院伙食費__________元;

7、返還押金__________元

以上合計人民幣_______________元。

事實和理由：

_________年__________月__________日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時左右申請人駕駛_______________號貨車從__________至__________路段經__________，往____________________方向行駛時發生交通事故。_______________勞動和社會保障局于_________年__________月__________日認定為工傷，_________年__________月_______________日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至_________年__________月__________日止，第二次醫療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從_________年_________月直至現在_________年_________月_________日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補助金_________元(_________/月_______________個月);2、一次性傷殘就業補助金_________元(_________/月_________個月);3、一次性工傷醫療補助金_________元(_________/月_________個月);申請人住院、治療_________個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費_________元(_________元/月_________個月);申請人住院共計_________天應該支付住院伙食費_________元(_________天_________元/天)，被申請人還應該返還押金_________元;合計人民幣__________________元。

現具申請，請求你委依法______________。

此致

__________________勞動爭議______________委員會

申請人：__________________

_________年_________月_________日

? 仲裁追訴申請書

異議申請人：xxx，男,漢族，現年xx歲，住鄭州市。電話：xx

異議事項：請求對河南XXX有限公司與河南XXX有限公司工程款仲裁一案中，涉及異議申請人所加工的`樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程進行除外仲裁。

事實與理由：河南隆XXX有限公司與河南XXXX有限公司工程款仲裁一案，其中對工程款部分的裁決，包含有異議申請人所加工的.樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程的價格，其裁決對異議申請人具有直接的厲害關系，但是該裁決異議申請人并沒有參與，也沒有與有關方面達成仲裁協議，異議申請人無法舉證、表達自己的觀點理由，因此，如果裁決將異議申請人所加工的樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程的價格做出仲裁，就會對異議申請人的權利造成侵害。

異議申請人特提出此申請，請仲裁庭批準。

仲裁庭也可在仲裁當事人與異議申請人就其所加工的樓梯、護欄等鐵藝制作安裝工程價格達成最終具有強制履行效力的協議后提交仲裁庭后再對仲裁當事人的爭議進行仲裁。

此致

敬禮！

鄭州市仲裁委員會

異議申請人：xxx

20xx年x月xx日

? 仲裁追訴申請書

工傷_____申請書范本

工傷_____申請書范本一

申訴人:_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;_________，_________律師事務所律師

電話:

被訴人:四川XX公司(勞務派遣單位)

法定代表人:_________職務:總經理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川XX公司(用工單位)

法定代表人:_________職務:總經理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的`按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實與理由:

20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。

20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字〔20_________〕2457號)評定為工傷傷殘9級。

20_________年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據第十七條、第三十五條和的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據第八十二條的規定和第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會

申訴人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份;

2、一份;

工傷_____申請書范本二

申請人_________，男，_________年_________月_________日出生，漢族，戶籍所在地，_________。

被申請人_________公司，住所:?_________村，聯系電話，_________。

法定代表人，_________，職務，經理。

_____請求

一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關系。

二、請求被申請人依法賠償申請人醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等各項工傷待遇_________元。

事實與理由

_________年_________月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經貴委_________號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。_________年_________月_________日_________點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在_________住院_________天，花費醫療_________元，全部由申請人自己支付，經_________號認定工傷決定書認定為工傷。_________委員會_________號勞動能力鑒定結論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為_________級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權益，維護法律的尊嚴。

此致

______________委員會

申請人，_________

_________年_________月_________日

? 仲裁追訴申請書

申請人：xxxxx股份有限公司

法定代表人：XXXX職務：董事長

住所：XXXX，郵政編碼：XXXX

委托代理人：XXXX

聯系電話：XXXX

被申請人：XXXX法定代表人：XXXX

住所：XXXX郵政編碼：XXXX

聯系電話：XXXX

仲裁請求：

1.裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB176，960.00元。

2.裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5，308.8元。

3.由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

事實與理由：

被申請人自20xx年開始20xx年止，先后向申請人采購了總金額為240，960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20xx年XX月XX日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申請人176，960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5，308.8元，應由被申請人支付于申請人。

基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

此致！

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上海仲裁委員會

xxxx股份有限公司

法定代表人：

20xx年XX月XX日

? 仲裁追訴申請書

申請執行人：xxx商貿有限責任公司地址：xx市xx區xx路xx號法定代表人：趙某，職務：董事長被執行人：xxx服裝廠地址：xx市xx縣xx路xx號法定代表人：錢某，職務：董事長電話：xxxxxxxxx

請求事項：被執行人賠償因供貨等級差給某商場造成的損失xxx萬元。

申請執行人與被執行人間因服裝買賣合同糾紛，業經xx仲裁委員會裁決，被執行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執行。

申請人執行與被執行人于xx年xx月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中，被執行人不正確履行合同，給申請執行人發的貨是次等品，申請執行人因此造成了很大的損失，后經xx市仲裁委員會依法作出了裁決，裁決被執行人賠償因其供貨等級差給某商場造成的損失xx萬元。但被執行人拒不執行此裁決。

故根據《中戶人民共和國仲裁法》和《中戶人民共和國民事訴訟法》有關規定，向人民法院申請強制被執行人給付賠償款xx萬元人民幣。

此致

敬禮！

申請人：xx

XXXX年XX月XX日

? 仲裁追訴申請書

申請人：XXX

被申請人：XXX

請求事項：XXXX（寫明申請仲裁所要達到的目的）

事實和理由：XXXX（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）

申請人：xxx（簽名或蓋章）

20xx年XX月XX日

? 仲裁追訴申請書

申請人：XXXXX股份有限公司

法定代表人：李XX 職務：董事長

住所：上海浦東新區XX路XXX號，郵政編碼：20xxXX

委托代理人：上海市XXX鵬律師

聯系電話：XX

被申請人：中國××團有限公司XX水分公司

法定代表人：王××

住所：貴州省XX水市××路×號，郵政編碼：553000

聯系電話：××××××

仲裁請求：

1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。

2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

事實與理由：

被申請人自，雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5,308.8元，應由被申請人支付于申請人。

基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

此致

上海仲裁委員會

XXXX股份有限公司

法定代表人：

年月日

? 仲裁追訴申請書

申請人：xx股份有限公司；法定代表人：xx；職務：董事長；住所：上海浦東新區xx路xx號；編碼：xx

委托代理人：xx；聯系電話：xx

被申請人：xx；法定代表人：xx；住所：xx

；編碼：xxxx；聯系電話：xx

xx請求：

1、裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB176，960.00元。

2、裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5，308.8元。

3、由被申請人承擔本案的.全部xx費用。

事實與理由：

被申請人自20xx年開始20xx年止，先后向申請人采購了總金額為240，960元的ADSL終端設備。

申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20xx年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申請人176，960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

申請人：xxx

xx年xx月xx日

? 仲裁追訴申請書

申請人(本案被申請人)：___市___房地產開發公司

地址：________省_________市___________路______號

法定代表人：__________ 職務：總經理

委托代理人：___________ ______律師事務所律師

被申請人(本案申請人)：______對外經濟貿易公司

地址：_________省_________市_________路_______號

法定代表人：_______________ 職務：總經理

案由：房屋購銷合同糾紛

請求事項：

1.付清剩余工程款______萬元;

2.補付房屋調價款______萬元人民幣。

事實和理由：

______年____月____日，請求人與_________對外經濟貿易公司簽訂房屋購銷合同一份。合同約定：申請人將所建立于______區___路___號的______號樓______層至______層樓房，建筑面積約______平方米，售與_________對外經濟貿易公司，每平方米______元，總售價______萬元，自合同訂立時起分三次付清。施工期間，由于市場建材價格大幅度上漲，_________市政府下達《______年建設工程材料價格及價差調整的通知》，申請人根據此通知及實際施工情況，經市房屋開發管理辦公室審核，將原訂價調整至每平方米_________元。申請人在房屋竣工并經市質檢站驗收合格后，通知______對外經濟貿易公司于合同中所約定_________萬元人民幣。而_________對外貿易公司不同意上調房價，至今未付剩余工程款。

申請人認為，施工過程中建筑材料大幅度上漲，致使房屋成本提高，這是一種無法防止的外因，根據《經濟合同法》第27條第一款規定，由于無法致止的外因致使經濟合同無法履行的可以變更或解除合同。據此，請求仲裁委員會依法評斷，裁決______對外經濟貿易公司按上調后的價格付清剩余工程款_________萬元，并補付房屋調價款_________萬元人民幣。

此致

_________市仲裁委員會

申請人：___市___房地產開發公司

_________年_________月________日

? 仲裁追訴申請書

申請人：_____，姓別_____，出生日期：__________，漢族，住址：__________。（聯系電話：__________）

被申請人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（聯系電話：________）

申請事項：

依法裁決被申請人違法解除與申請人的勞動關系需向申請人支付賠償金

（1）請求裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟賠償金1500元

（2）請求裁決被申請人向申請人支付20____年6月27日至20____年9月23日雙倍工資（共16600元其中已支付工資3815元）因此需實際支付12785元

（3）以上二項合計14285元

事實與理由

申請人于20____年6月27日進入被訴人單位工作，任技術員一職至20____年9月23日在一個月試用期滿后沒有與我簽訂勞動合同，也沒有為我買社保，也沒有實現在試用期合格后補發1200元（應聘時講好，因為我是有經驗的技術員試用期合格后，取消試用期按3000元一個月發工資）。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》38條第2項和46條第1項以及《勞動法》第44條第2項的規定，我于20____年10月19日以被申請人“末及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出支付我的工資和經濟補償金。為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支持我的仲裁請求，依法裁決。

申請人(簽名)：

____年____月____日